专家解读：高血压糖尿病门诊用药保障：待遇、支付与管理
2019-10-10 佚名 中国医疗保险
建国70周年华诞之际，《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》出台，毫无疑问给人数众多的两病患者带来很大的福利和福音，也开启了提升慢性病门诊保障水平、促进慢性病管理的医保发展新局面。加强高血压糖尿病门诊保障的意义和作用随着人口老化、收入和生活水平提高，我国慢性病发病率不断攀升，慢性病对国民健康的威胁日益加大，慢性病治疗带来的经济负担越来越沉重。慢性病治疗周期长，往往需长期持续
建国70周年华诞之际，《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》出台，毫无疑问给人数众多的两病患者带来很大的福利和福音，也开启了提升慢性病门诊保障水平、促进慢性病管理的医保发展新局面。
随着人口老化、收入和生活水平提高，我国慢性病发病率不断攀升，慢性病对国民健康的威胁日益加大，慢性病治疗带来的经济负担越来越沉重。慢性病治疗周期长，往往需长期持续吃药，通常门诊费用负担较重。我国现行医疗保险制度为住院提供了相对较好的待遇保障，但门诊保障相对不充分，慢性病的门诊保障不足问题更为突出。就城乡居民医保来说，虽然各地普遍建立了门诊统筹，但门诊统筹的待遇水平普遍较低（门诊的医保支付限额偏低、支付比例也不高），难以化解慢性病患者门诊费用负担。高血压、糖尿病发病率高、患病人口众多，解决两病患者门诊费用负担问题显得格外迫切。
另外，门诊保障不足使得高血压、糖尿病患者、特别是部分收入不高的患者往往不愿就医吃药（依从性差），血压血糖得不到有效控制，往往造成疾病进一步发展，引发相关合并症、并发症甚至急症住院治疗，带来更大的医疗费用负担。两病门诊治疗主要以药物控制为主，新的两病保障政策将降压降糖药物纳入统筹基金支付，政策范围内药品费用报销50%以上，不仅可以大大减轻两病患者门诊费用负担，还可以通过有效及时的门诊治疗控制慢病进展、减轻病情加重后门诊治疗或住院的经济负担，间接降低可能更重的后续医疗费用负担。此外，通过两病的门诊就医管理和支付机制创新，可以发挥医保在促进慢病健康管理方面的积极作用，从源头更好控制医疗费用和促进国民健康。
与现有门诊大病政策相衔接
实际上，此前已有不少地方将高血压、糖尿病纳入城乡居民医保门诊大病（门诊特殊疾病）管理，但通常是两病发展到严重程度（也就是已经伴有合并症、并发症）才能界定为门诊大病，因此，纳入门诊大病管理的两病人数相对较少。这一做法虽然能够减轻医保的现时支付压力，但不利于两病早发现早治疗、控制疾病进展，长时段来看并不利于控制两个慢性病的总体医疗费用和医保基金支出。新出台的两病门诊用药保障，不是替代已有的两病（伴有合并症并发症）的门诊大病保障，而是两病门诊保障的进一步扩展。新政是对两病提供更为普遍的门诊保障，使得所有两病患者都能获得门诊药品的报销，减轻其门诊费用负担，增强其门诊就医吃药的依从性。而且，通过持续的降压降糖治疗可以有效控制疾病的进一步发展，也会减少两病纳入门诊大病管理的患者数量，从而降低门诊大病的费用支出。两病门诊用药保障政策与原有的两病门诊大病政策相结合，相辅相成，可以给两病提供更全面、更充分的门诊保障。
引导合理用药，促进健康管理
为两个人数众多的慢病患者提供普惠的门诊用药保障，短期内会大大增加医保基金的费用支出，不可避免给城乡居民医保基金带来较大的支付压力。因此，在医保管理中，非常有必要采取多方面措施，加强医保对两病门诊的就医、用药和费用支付的管理，有效控制门诊费用，同时促进健康管理。
一是坚持基层就医。引导两病患者在二级以下定点基层医疗机构就医。
二是加强用药管理。首先是明确支付的药品范围，纳入支付的药品必须是控制血压、血糖的药物，且这些药物必须是在医保目录范围内。其次是明确药品支付的优先序列。优选医保药品目录中的甲类药品，优选国家基药目录内药品，优选通过一致性评价、质量有保证的药品，优选集中招采中标的价格相对较低的药品。通过一定的管理支付机制，比如按通用名确定药品支付标准、用支付标准政策促进患者选用上述优选的药品、促使医生合理用药，控制药品费用。
三是完善门诊支付方式。鼓励通过慢性病按人头付费（确定两病患者年度门诊费用支付标准，按签约人头打包支付给定点就医的基层医疗机构），促进基层医生积极加强患者管理，引导患者配合治疗吃药，控制疾病进展，有效控制门诊费用。而且实行慢性病按人头付费，还能够给予强有力的经济激励促进基层医生（家庭医生）积极开展慢病健康管理。
实践已经证明，积极的慢病健康管理具有非常好的成本效果，既可以减少门诊医疗费用支出、降低住院率，从而减轻医保基金支付压力，也有助于提高慢病患者的健康状况、促进健康。通过慢性病门诊支付机制的改革，医保就可以在提供费用保障之外发挥一定的促进健康的功能，从而使得医疗保障在健康中国建设中发挥更大作用。
通过持之以恒的合理用药、就医支付管理和健康管理，长远来看，必会产生有效控制甚至降低两病总体医疗费用（包括门诊、门诊大病和住院）的目标。如果能够实现这一目标，也会促使将门诊用药保障乃至门诊费用保障扩大到其他慢性病甚至扩大到所有门诊疾病，从而在不增加总体医保基金支出的情况下，为门诊和住院提供同样水平的待遇保障。
加强与公共卫生联动，提升基层能力动力，强化慢病健康管理
医保通过支付机制可以影响基层医生进行慢病健康管理，基层医生的慢病健康管理的能力直接影响其健康管理效果。因此，提升基层医生的服务能力，建立与医保支付机制相匹配的医生薪酬分配激励机制至关重要。必须想方设法提升基层服务能力和动力，引导基层医生加强对两病患者的健康教育和健康管理。
医保促进慢病健康管理是间接的，需要通过有效的支付激励促使医生来做，而公共卫生具有直接开展慢病健康管理的功能。国家规定了15项基本公共卫生服务项目，其中就包括高血压和糖尿病患者的健康管理服务，具体包含两病的筛查、健康干预、健康指导、健康评估等内容。因此，笔者认为，应当加强公共卫生和医疗保障的协调配合，特别是整合使用和支付基本公共卫生经费和医疗保险基金，通过购买服务、按人头打包付费（包括公共卫生人头费和医保门诊人头费）的方式，建立结余留用、超支不补的激励机制，更为有效地促进基层医生（家庭医生）主动积极地开展包括高血压糖尿病在内的慢病健康管理，从而更好地改善慢病患者的健康，更有效地控制医疗费用和提升公共卫生、医保基金的使用效率。
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