盘点：12月Lancet杂志重磅研究（TOP 10）
2016-12-29 MedSci MedSci原创
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，在2016年即将结束之际，12月又有哪些重点研究，梅斯医学小M为大家汇总整理了大家普遍关注的与医学息息相关的且十分重要的重要研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。【1】Lancet：1型糖尿病患者家用双激素仿生胰腺与胰岛素泵疗效比较近日，顶级医学期刊Lancet上发表了一篇研究文章，研究者旨在评估家用双激素仿生胰腺是否可以降低成
Lancet作为医学四大期刊之一，其刊登的研究自然很有重量，在2016年即将结束之际，12月又有哪些重点研究，梅斯医学小M为大家汇总整理了大家普遍关注的与医学息息相关的且十分重要的重要研究，与大家分享，希望可以从中学习一些知识。
【1】Lancet：1型糖尿病患者家用双激素仿生胰腺与胰岛素泵疗效比较
近日，顶级医学期刊Lancet上发表了一篇研究文章，研究者旨在评估家用双激素仿生胰腺是否可以降低成年1型糖尿病患者平均血糖和低血糖情况，这些患者在家中生活，并且参与正常的日常活动，没有饮食和身体活动的限制。
研究者进行了一项随机交叉研究，志愿者为年龄超过18岁的1型糖尿病患者。使用顺序编号的密封信封将参与者随机（1:1）分为两组，首先分别接受双激素仿生胰腺或常规治疗（常规或传感器增强的胰岛素泵治疗）来调节血糖。其次进行相反的干预。研究时间均为11天，在此期间，参与者继续进行所有的正常活动，包括田径和驾驶。仿生胰腺只根据参与者的体重进行初始化。采用连续血糖监测得到的数据进行自主适应剂量算法来控制胰岛素和胰高血糖素皮下注射。主要结果指标为平均血糖浓度和连续血糖监测血糖浓度低于3.3 mmol/L的时间。这项试验在ClinicalTrials.gov进行了登记，编号为NCT02092220。
在2014年5月6日至2015年7月3日期间，研究者随机分配的43名参与者，其中有39人完成了这项研究：20人被分配首先接受仿生胰腺治疗，另外19人被分配到首先接受对照治疗。在接受仿生胰腺治疗期的平均CGM血糖浓度为7.8 mmol/L（SD为0.6），而在接受对照治疗期为9.0mmol/L（1.6）（差值为1.1 mmol/L，95%可信区间为0.7-1.6；P＜0.0001），在接受仿生胰腺治疗期CGM血糖浓度低于3.3 mmol/L的平均时间为0.6%（0.6），而在接受对照治疗期为1.9%（1.7）（差值为1.3%，95%可信区间为0.8-1.8；P＜0.0001）。在接受仿生胰腺治疗期视觉模拟评分（得分0-10）中的平均恶心分数（0.52[SD为0.83]）比在接受对照治疗期（0.05[0.17]；差值为0.47，95%可信区间为0.21-0.73；P=0.0024）大。身体质量和实验室参数在各期没有显著差异。在研究中未发现严重的或意外的不良事件。
由此可见，相对于传统的传感器增强的胰岛素泵治疗，双激素仿生胰腺能够实现更好的血糖调节，并且无需计算碳水化合物。通过大型而且长期的研究以确定双激素仿生胰腺自动化血糖管理的长期益处和风险是由必要的。（文章详见--Lancet：1型糖尿病患者家用双激素仿生胰腺与胰岛素泵疗效比较）
【2】Lancet：盆底肌肉训练预防盆腔器官脱垂的二级预防
近日，顶级杂志Lancet上发表了一篇研究文章，旨在评估这种干预是否在脱垂二级预防中有效以及在未来的治疗中需要这种干预。
该研究为多中心、平行组、随机对照试验，在新西兰和英国三个中心进行。来自于分娩后盆底功能的纵向研究中的女性有可能符合研究纳入条件。任何年龄未经治疗的有1-3期脱垂女性被随机分组（1:1），分别接受一对一的盆底肌训练（16周期间进行五次理疗，并且年度审查）加上普拉提的盆底肌训练课程和一个家用DVD（干预组）或脱垂生活方式建议传单（对照组）。随机抽样是减少中心、分娩次数（三次以下或以上分娩）、脱垂分期（处女膜以上或超出处女膜）和分娩方式（经阴道分娩或剖腹产）的误差。参与者和干预物理治疗师未能对分组信息实施盲法，但对数据录入人员和研究数据统计人员进行分组信息实施盲法。该研究主要指标为在2年后自我报告的脱垂症状（盆腔器官脱垂症状评分[POP-SS]）。研究人员还进行了意向性治疗分析，这项试验在ClinicalTrials.gov进行了登记，编号为NCT01171846。
在新西兰，2008年12月21日至2010年2月24日期间，以及在英国，2010年10月27日至2011年9月5日期间，研究者随机分配了414名女性进入干预组（n=207）和对照组（n=207）。在随机分组后每一组有一名参与者被排除，留下412名妇女进行分析。在基线时，399名（97%）女性在处女膜水平或以上发生了脱垂。在2年后干预组的平均POP-SS评分为3.2（SD为3.4），而对照组为4.2（SD为4.4）（校正后的平均差为-1.01，95%可信区间为-1.70至-0.33；P=0.004）。对照组的平均症状评分在各个时间点上保持相似，但是在干预组下降。有三个不良事件报告，所有的不良事件均发生在干预组（一名妇女跌倒，一名妇女尾骨疼痛，一名妇女胸痛和呼吸急促）。
该研究结果表明，盆底肌肉训练导致一个较小程度的，但可能很重要的，脱垂症状减轻。这一发现将对考虑进行预防策略的妇女和照顾者来说很是重要。（文章详见--Lancet：盆底肌肉训练预防盆腔器官脱垂的二级预防）
【3】Lancet：治疗幻肢痛有更好的办法了！
近日，顶级医学杂志Lancet上发表了一篇文章，研究人员假设，将参与运动执行的中枢和外周环路重新接合可以通过竞争可塑性和皮质重组逆转减少幻肢痛。
研究人员在瑞典的三个诊所和在斯洛文尼亚的一个诊所里招募上肢截肢和伴有明确的慢性难治性幻肢痛的患者。患者通过使用机器学习、增强虚拟现实、严肃的游戏来进行12个疗程的患肢运动执行。研究人员通过数字评定量表、疼痛分级指数、加权疼痛分布量表、研究特异性频率量表在每一个疗程治疗前和最后一次治疗后随访的1、3、6个月对幻肢痛的强度、频率、持续时间、质量和入侵情况进行评估，同时对患者药物治疗和假体的变化也进行了监测。结果报告使用描述性统计方法，并采用非参数检验进行分析。该试验在clinicaltrials.gov进行了注册，编号为NCT02281539。
在2014年9月15日至2015年4月10日期间，14例慢性难治性幻肢痛患者，因常规治疗失败而被招募。在12个疗程治疗后，患者幻肢痛的所有指标均出现统计学和临床上的显着改善。从治疗前到最后治疗疗程结束幻肢痛在加权疼痛分布方面下降了47%（SD为39%；绝对平均变化为1.0 [0.8]；P=0.001），在数字评定量表方面下降了32%（SD为38%；绝对平均变化为1.6 [1.8]；P=0.007），和在疼痛分级指数方面下降了51%（SD为33%；绝对平均变化为9.6 [8.1]；P=0.0001）。在日常生活和睡眠中，幻肢痛入侵的数字等级评分分别降低了43%（SD为37%；绝对平均变化为2.4；[2.3]；P=0.004）和61%（SD为39%；绝对平均变化为2.3[1.8]；P=0.001）。四个进行药物治疗的患者，其中有两个患者药物摄入量减少了81%（绝对减少为1300mg，加巴喷丁）和33%（绝对减少为75mg，普瑞巴林）。这些改善可以一直持续到最后一次治疗后的6个月。
该研究结果表明，对患肢进行运动执行作为一种治疗幻肢痛的方法具有潜在的价值。通过机器学习、增强和虚拟现实、游戏来辅助促进患肢进行运动执行是一种无创的、非药物和参与性治疗方式，并且到目前为止没有确定的副作用。（文章详见-- Lancet：治疗幻肢痛有更好的办法了！）
【4】Lancet：非小细胞肺癌患者是用多西他赛还是Atezolizumab？
近日，顶级医学期刊Lancet上发表了一篇文章，研究人员评估了其与多西他赛相比对以往治疗过的非小细胞肺癌患者的疗效和安全性。
研究者在31个国家的194个教学或社区肿瘤中心进行了一项随机的、公开分组的3期试验。研究者招募了鳞状或非鳞状非小细胞肺癌、年龄大于18岁、并且按照实体肿瘤反应评价标准有可测量的病灶和东部肿瘤协作组的性能状态为0或1的患者。患者为以往接受过一到两次的化疗方案（一个或多个以铂类药物为基础的联合治疗）的IIIB或IV期非小细胞肺癌患者。有自身免疫性疾病史和那些以往接受过多西他赛、CD137激动剂、抗CTLA4或针对PD-L1和PD-1通路治疗的患者被排除在外。
在2014年3月11日至2015年4月29日期间，共有1225例患者被招募。在进行初步分析的人群中，425例患者被随机分配接受Atezolizumab治疗，另外425例患者接受多西他赛治疗。在ITT和表达PD-L1的人群中接受Atezolizumab治疗的患者总体生存期更长。在ITT人群中，接受Atezolizumab治疗的患者总体生存期较多西他赛治疗患者有所改善（中位总体生存期为13.8个月[95%可信区间为11.8-15.7]vs. 9.6个月[95%可信区间为8.6-11.2]；风险比为0.73 [ 95%可信区间为0.62-0.87]，P=0.0003）。在TC1/2/3或IC1/2/3人群中接受Atezolizumab治疗的患者（n=241）相比于接受多西他赛治疗患者（n=222）总体生存期也有所改善（中位总体生存期为15.7个月 [95%可信区间为12.6-18.0] vs. 10.3个月[95%可信区间为8.8-12.0]；风险比为0.74 [95%可信区间为0.58-0.93]；P=0.0102）。在PD-L1低表达或检测不到的患者亚组中（TC0和IC0）接受Atezolizumab治疗也可以改善生存期（中位生存期为12.6个月vs. 8.9个月；风险比为0.75[95%可信区间为0.59-0.96]）。
鳞状细胞癌患者（风险比为0.73[95%可信区间为0.54-0.98 ]；接受Atezolizumab治疗n=112，接受多西他赛治疗n=110）或非鳞癌患者（风险比为0.73[95%可信区间为0.60-0.89]；接受Atezolizumab治n=313，接受多西他赛治疗n=315）总体生存期改善情况相类似。越来越少的患者有治疗相关的3级或4的不良事件发生，在接受Atezolizumab治疗的患者中（609例中有90例[15%]），在接受多西他赛治疗的患者中（578例有247例[43%]）。在接受多西他赛治疗患者中有一例患者出现治疗相关的呼吸道感染死亡报道。
由此可见，该研究报告了PD-L1靶向治疗的效果，用Atezolizumab治疗比多西他赛能更好地改善以往治疗过的非小细胞肺癌患者临床相关的总体生存期，无论PD-L1的表达或肿瘤组织学特征如何，Atezolizumab治疗均具有良好的安全性。（文章详见--Lancet：非小细胞肺癌患者是用多西他赛还是Atezolizumab？）
【5】Lancet：肌球蛋白激活剂可增加心衰患者心脏收缩力
心脏收缩力受损是心衰射血分数降低的一个典型特征。近日，顶级医学杂志Lancet上发表了一篇文章，研究人员评估了对心肌肌球蛋白激活剂-omecamtiv mecarbil的药代动力学和对心脏功能以及结构的影响。
这项随机、双盲的研究在13个国家的87个地区进行，研究人员招募的研究对象为稳定的、左室射血分数为40%或更低并且有症状的慢性心脏衰竭患者。通过交互式Web响应系统，患者被随机均匀分配，分别接受omecamtiv mecarbil，25mg口服，每日两次（固定剂量组）；根据药代动力学值从25mg每日两次滴定至50mg每日两次（药代动力学滴定组）；或安慰剂组，共治疗20周。研究人员评估了血浆中omecamtiv mecarbil最大浓度（主要终点）以及心功能和心室直径的变化。这项试验在ClinicalTrials.gov进行了登记，其编号为NCT01786512。
从2014年3月17日到2015年3月5日期间，研究人员招募了150例患者进入omecamtiv mecarbil固定剂量组和149例患者进入药代动力学滴定组和安慰剂组。服药后12周血浆中omecamtiv mecarbil平均最大浓度在固定剂量组为200（SD为71）ng/mL 和药代动力学滴定组为318（129）ng/mL。在第20周，药代动力学滴定组比安慰剂组，各指标的最小二乘均值差异如下所示：收缩期射血时间为25ms（95%可信区间为18–32，P＜0.0001）、每搏量为3.6mL（0.5–6.7，P=0.0217）、左心室收缩末期直径为-1.8mm（-2.9至−0.6，P=0.0027）、左心室舒张末期直径为-1.3mm（-2.3至0.3，P=0.00128）、心率为-3.0次/分（−5.1至−0.8，P=0.0070）和血浆中N末端B型钠尿肽前体的浓度为−970 pg/mL（−1672至−268，P=0.0069）。不良临床事件的发生频率在各组间没有显著差异。
由此可见，通过药代动力学指导的omecamtiv mecarbil剂量能够达到改善心脏功能和减少心室直径的血浆浓度。（文章详见-- Lancet：肌球蛋白激活剂可增加心衰患者心脏收缩力）
【6】Lancet：皮下注射甲氨蝶呤治疗中重度斑块型银屑病的强化给药方案
近日，顶级医学期刊Lancet上发表了一篇研究文章，旨在评估中度至重度斑块型银屑病患者皮下注射甲氨喋呤的强化给药方案的效果。
研究者进行了一项前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期临床试验（METOP），该研究在德国、法国、荷兰和英国的16个地区进行。符合条件的患者年龄在18岁以上，在进入研究前至少6个月被诊断为慢性斑块型银屑病，目前为中度至重度疾病，并未接受过甲氨蝶呤治疗。
在2013年2月22日和2015年5月13日期间，研究者随机分配120例患者接受甲氨喋呤（n=91）或安慰剂组（n=29）治疗。在16周时，在甲氨蝶呤组达到PASI 75响应率的有37名（41%）患者，而安慰剂组为3名（10%）（相对危险度为3.93，95%可信区间为1.31-11.81；P=0.0026）。皮下注射甲氨喋呤整体耐受性良好，没有患者出现死亡、严重感染、恶性肿瘤和主要的心血管不良事件。在整个52周的治疗期间，在接受甲氨喋呤治疗的患者中共有3例（3%）出现严重不良事件。
该研究结果显示银屑病患者皮下注射氨甲喋呤在治疗52周可以得到可喜的风险-效益比。对待这类使用甲氨喋呤的患者时应考虑给药途径和强化给药方案。（文章详见--Lancet：皮下注射甲氨蝶呤治疗中重度斑块型银屑病的强化给药方案）
【7】Lancet：重组腺病毒5型载体的埃博拉病毒疫苗的安全性和免疫原性评估
表达埃博拉扎伊尔变异株Makona糖蛋白的重组腺病毒5型载体疫苗在健康中国人群的1期临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性。近日，顶级杂志Lancet上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估这种疫苗在塞拉利昂健康成人的安全性和免疫原性，并确定最佳剂量。
研究者在塞拉利昂弗里敦的塞拉利昂–中国友谊医院进行了一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照、2期临床试验。研究人员招募了年龄在18岁–50年HIV阴性的健康人，并且没有感染埃博拉病毒的病史，并且以前没有接种其他埃博拉疫苗进行免疫。参加者按2:1:1比例进行随机分组，分别接种高剂量疫苗（1.6×1011病毒颗粒）、低剂量的疫苗（8.0×1010病毒颗粒）或安慰剂（只含疫苗的辅料，没有病毒颗粒）。参与者、调查人员和研究人员（除了两个研究的药剂师）均对其隐瞒分组情况。主要安全性结果为在接种7天内发生的不良反应，并采用意向性治疗进行分析。主要免疫原性的结果是在接种疫苗后14天，28日和168日的糖蛋白特异性抗体反应，所有接种疫苗的参与者进行了分析，他们的血液样本被用于抗体检测。
在2015年10月10日- 28日期间，共有500名参与者参加研究，并随机分配接受高剂量疫苗（n=250）、低剂量疫苗组（n=125）或安慰剂组（n = 125）。132名（53%）在高剂量组的参与者、60名（48%）在低剂量组的参与者和54名（43%）在安慰剂组的参与者在接种7天内报告了至少一个不良反应。大多数不良反应为轻度并且自我控制。在疫苗接种者中注射部位的不良反应明显更频繁（高剂量组有65名[26%]和低剂量组有31名[25%]）相比于安慰剂组（17名[14%]；P=0.0169）。从14天开始可以检测到糖蛋白特异性抗体反应（低剂量组几何平均滴度1251.0[95%可信区间为976.6-1602.5]和高剂量组为1728.4[1459.4-2047.0]）和28天达高峰（1471.8[1151.0-1881.8]和2043.1[1762.4-2368.4]），但在随后的几个月内迅速下降（168天为223.3 [148.2-336.4]和254.2[185.0-349.5]）。在研究期间安慰剂组几何平均滴度在保持6.0-6.8。在高剂量疫苗组有三例严重不良反应（疟疾、胃肠炎和一例致死性哮喘发作），但没有一项与疫苗有关。
由此可见，重组腺病毒5型埃载体的博拉病毒疫苗对于健康的塞拉利昂人是安全并且具有高度免疫原性，并且8.0×1010病毒颗粒是最佳剂量。（文章详见--Lancet：重组腺病毒5型载体的埃博拉病毒疫苗的安全性和免疫原性评估）
【8】Lancet：非专业的咨询员提供心理治疗对抑郁症患者有帮助吗
近日，顶级医学期刊Lancet上发表了一篇研究文章，旨在评估一个由非专业的咨询员提供的简单的心理治疗（健康活动计划[HAP]）在初级卫生保健中对中重度抑郁症患者的有效性和成本效益。
在这项随机对照试验中，研究者从印度果阿邦的10个初级卫生中心招募了年龄在18-65岁，患者健康问卷9（PHQ-9）得分超过14，并且提示中度至重度抑郁症患者。孕妇或需要紧急医疗或无法进行清晰沟通的患者予以排除。参与者被随机分配（1:1）到单独进行增强常规治疗（EUC）组或EUC+HAP组，通过初级保健中心和性别进行分层，并且使用顺序编号的不透明信封进行盲法分配，以及对提供EUC的医生实施盲法。
该研究的主要指标为在意向治疗人群中3个月后根据第二版贝克抑郁量表评估的抑郁症状的严重程度和缓解抑郁情况（PHQ-9评分< 10），评估由被实施了盲法的研究人员来进行。次要指标为残疾、无法工作的天数、行为激活、自杀的想法或企图、亲密伴侣的暴力、资源的使用和疾病的费用。研究者评估了遵守协议的人群中的严重不良事件。这项试验在ISCRTN进行了登记注册，编号为ISRCTN 95149997。
研究结果显示，在印度果阿邦中度至重度抑郁症患者日常初级保健中，通过非专业的咨询员提供的HAP加上EUC要优于单独进行EUC。HAP在以往未经治疗的人群中很容易被接受，在研究环境中具有成本效益。HAP可以作为减少全球首要心理健康疾病-抑郁症的治疗差距的关键策略。（文章详见--Lancet：非专业的咨询员提供心理治疗对抑郁症患者有帮助吗）
【9】Lancet：上海六院证实动态增强MRI能预测非小细胞肺癌骨转移患者的预后
近期，一篇发表在Lancet杂志上的研究应用了动态增强MRI获得定量指标来评估这项技术在使用长春瑞滨-顺铂联合重组人血管内皮抑素治疗以前未经治疗的非小细胞肺癌患者骨转移的治疗反应。
此项研究一共招募了33例患者（年龄52岁-70岁，15名男性、18名女性），其中对28例进行了评估（治疗组20人，对照组8人）。五例患者排除：治疗组2例及对照组1例使用了粒细胞巨噬细胞集落刺激因子；对照组2例拒绝治疗。客观反应率较高（30% vs 0%；P＜0.00001），平均总生存期较长（21.44个月 vs 7.71个月；P=0.008），使用重组人血管内皮抑素治疗组的毛细血管通透性降低（使用Ktrans评估）较比对照组高。治疗组疾病控制率为80%，对照组为75%（P=0.07）。
研究结果表明，使用重组人血管内皮抑制素与长春瑞滨-顺铂联合治疗增加非小细胞肺癌骨转移患者的治疗反应。使用动态增强MRI定量分析可用于评估治疗反应，并预测抗血管生成治疗后骨转移患者的生存率。（文章详见--Lancet：上海六院证实动态增强MRI能预测非小细胞肺癌骨转移患者的预后）
【10】Lancet：压力性尿失禁和盆底器官脱垂手术到底用不用网片修补？
近日，顶级杂志Lancet上发表了一篇研究文章，研究者评估了首次、单一采用经阴道网片和未采用网片手术的不良后果。
在1997-1998年至2015-2016年期间研究者进行了一项队列研究，通过国家医院入院数据库确定了苏格兰年龄超过20岁经历了首次、单一的压力性尿失禁手术和盆腔器官脱垂手术的妇女。该研究的主要指标为术后早期并发症和后续（5年内）晚期并发症入院情况、进一步尿失禁手术或进一步脱垂手术。Poisson回归模型被用来比较采用经阴道网片和未采用网片手术的结局。
在1997年4月1日至2016年3月31日期间，16660名妇女接受了首次、单一尿失禁手术，13133名（79%）采用了网片。与未采用网片的开放手术相比（阴道悬吊术），采用了网片的手术患者早期并发症（调整后的相对风险为0.44 [95%可信区间为0.36-0.55]）和随后的脱垂手术（调整后发病率的比值比为0.30[0.24-0.39]）的风险较低，进一步的尿失禁手术（0.90[0.73-1.11]）和并发症（1.12[0.98-1.27]）也有类似的风险；所有的比值均为耻骨后网的数据。在同一时期，18986妇女接受了首次、单一的脱垂手术，1279名（7%）采用了网片。与未采用网片的手术相比，前盆腔器官脱垂网片修补术有类似的早期并发症风险（调整后的相对风险为0.93 [95%可信区间为0.49-1.79]）；进一步的尿失禁手术（调整后发病率的比值比为3.20 [2.06-4.96]）和脱垂手术（1.69 [1.29-2.20]）的风险增加；以及后期并发症的风险大幅增加（3.15 [2.46-4.04]）。与未采用网片修复相比，后间隙脱垂的网片修补与重复脱垂手术和晚期并发症的风险增加相关。与未采用网片阴道修复相比，分别用阴道和腹部网片修复阴道穹窿脱垂结局并无任何差异。
该研究结果支持使用网片进行尿失禁手术，虽然进一步对长期结局进行研究将是有益的。原发性脱垂修补术并不能推荐前、后间隙脱垂的网片修补手术。与未采用网片修补相比，阴道和腹部网片修补手术对于阴道穹窿脱垂修补有类似的有效性和并发症发生率。因此，这些结果并不能明确地支持何种特定的穹窿修复术。（文章详见--Lancet：压力性尿失禁和盆底器官脱垂手术到底用不用网片修补？）
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