顾昕教授谈英国医改对中国的启示有多大
2016-11-23 北京大学政府管理学院教授 顾昕 搜狐健康
导语：三十多年以前，英国全民免费医疗是镶嵌在市场经济体中的计划经济体制。在这种政府包揽医疗筹资与服务提供的体制中，计划经济的弊端一应俱全，尤其是短缺现象严重。自1979年开始，英国全民免费医疗走上了市场化的道路，其核心就是将付费者与服务提供者分开，并同时推进两者的法人化。在公共部门内部形成竞争性服务购买关系并建立契约化市场关系，即所谓“内部市场制”，是全球性新公共管理运动的最主要模式之一。20
导语：三十多年以前，英国全民免费医疗是镶嵌在市场经济体中的计划经济体制。在这种政府包揽医疗筹资与服务提供的体制中，计划经济的弊端一应俱全，尤其是短缺现象严重。自1979年开始，英国全民免费医疗走上了市场化的道路，其核心就是将付费者与服务提供者分开，并同时推进两者的法人化。在公共部门内部形成竞争性服务购买关系并建立契约化市场关系，即所谓“内部市场制”，是全球性新公共管理运动的最主要模式之一。2011年，英国开始推进新一轮医疗体制改革，试图将购买医疗服务的权力从法人化的公立机构转交给民间组织，体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力。中国新医改的核心就是健全基本医疗保障体系，并通过医保机构代表民众购买医疗服务。英国在三十多年的医改中建立新机制并不断加以完善的经验，对于中国的新医改具有重要的借鉴意义。
医疗体制改革是不是一个世界性难题，这姑且不论，但世界上的很多国家都在不断地进行医改，这倒是事实。美国奥巴马总统2010年末签署的医改法案尚未完全付诸实践，而为了医改法案的生命能够延续下去，民主党与共和党在美国国会和某些州依然缠斗不休。在大西洋的另一侧，英国的新一轮医改也开始启动了。2011年1月19日，英国保守党与自由民主党联合政府在卡梅隆首相的领导下，向下议院提交了《健康与社会保健法案》（The Health and Social Care Bill 2010-11），迈开了新医改的第一步。新法案的核心是改革已有的初级卫生保健信托机构（Primary care trusts，PCTs），由全科医生联盟（GP consortia）取而代之。在英国，“初级卫生保健信托机构”的主要职能是为相当一大部分医疗保健服务付账，在一定程度上相当于我国的医保机构。英国的新医改，其核心就是对医疗服务的付费者进行改革，希望改善其治理结构，提高其服务水平，最终促进医疗服务提供者之间的竞争。
中国新医改的最新政府指导原则是“保基本、强基层、建机制”。所谓“保基本”，就是建立健全基本医疗保障体系，让广大参保者不会因为没钱而不去看病；所谓“强基层”就是强化城乡社区卫生服务机构的服务能力，吸引老百姓“小病进社区”；所谓“建机制”就是建立一整套新的机制，让医疗机构具有努力改善服务的内在动力。可以说，中国新医改在“保基本”方面已经迈开了大步，在“强基层”方面政府也砸了不少钱，但是在“建机制”方面却步履蹒跚。恰恰在后两个方面，尤其是最后一个环节，英国的新医改能给我们带来很多新的启示。
作为老牌经济发达国家，英国在“保基本”方面可以说早就功德圆满了。早在二十世纪四十年代，英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制，成为全民医疗保障的典范，也成为福利国家的典范。中国人对于“全民免费医疗”的高昂兴致已经无需赘言了。然而，很多国人一根筋地将“全民免费医疗”理解为医疗服务的计划体制，即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽；更有甚者，很多人不仅持这样的看法，而且还对此赞赏有加，认定不如此就不能推进中国的新医改。
那么，全民免费医疗是不是等同于医疗的计划体制？在医疗领域实行计划体制究竟是否可行？医疗卫生体制中国家与市场的关系究竟如何？对这些问题的回答，都关系到我国新一轮医药卫生体制改革的战略方向。在一个开放的时代，为了不迷失方向，我们还是应该仔细放眼看一下世界。只要提到“全民免费医疗”，我们就必须要考察其鼻祖和典范——英国的医疗卫生体系。事实上，在过去三十多年，英国的全民免费医疗制度正不断地迈向市场化，其制度变革的战略选择以及战术性制度安排，都值得我们仔细玩味。
一、英国全民免费医疗的旧体制
英国全民免费医疗体系的正式说法是“国民健康服务”（National Health Service, 简写“NHS”）。由于英国是这一模式的首创者，因此这一模式在全世界又被简称为“NHS模式”。英国的NHS体系建立于1948年，是全世界最大的政府办医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务；另外，欧共体或与英国签订互惠协议国家在英国居住的人也有如此待遇。所谓“基本上免费”，是指民众在看病治病时还需要支付小额费用，主要是用于购买处方药。
由于英国实行全民免费医疗，因此很多中国人便依据中国的经验，认定英国一定会建立大量的公立医疗机构，然后政府直接向这些机构下拨事业费，让它们好好为人民服务。为了做到最后一点，政府自然要建立一整套考核制度，在公立医疗机构中搞一些“评劳模、选先进、发奖金”的活动，以便调动大家的积极性。这样的考核制度在不同时期有不同的名称，最时尚的名称就是“绩效工资制”。在这一体系中，公立医疗机构只不过是国家的预算单位，本身没有什么自主性，其职责只不过是把政府每年拨下来的事业费尽量花完，把政府安排下来的活儿也好歹干完。
中国人都知道，这样的体制就是计划经济时代的事业单位体制。即便是在市场经济体中，这样的公立组织在公共部门也存在，在国际文献中被称为“预算单位”（budgetary units），即这种组织并不独立于政府，而是政府的一个预算单位。很多人主张，中国的医改应该学习英国模式，而他们口中的英国模式就是全民免费医疗+事业单位制（预算单位制）。
这种认识如果放在三十年前，也就是1980年之前，大体上还是靠谱的。在当时，英国政府在医疗领域扮演两种角色：（1）筹资者与购买者，即政府直接从税收中为医疗筹资并负责购买医疗服务，而百姓在纳税后基本上可以享受免费医疗；（2）提供者，即直接兴办并运营公立医疗机构为民众提供医疗服务。这种由公共部门集医疗筹资、购买与服务提供功能于一身的制度架构，在国际卫生政策文献中被称为“公共集成模式”（public integrated model）；与之相对，在德国，医疗筹资基本上由公共部门负责，服务购买由准公立的医保机构担任，服务提供体系则由公立机构与民办机构组成，服务购买者与服务提供者建立契约关系，因此被称为“公共契约模式”（public contracting model）。
但英国的公费医疗体系与中国的公费医疗体制还是有很多差别。首要的差别自然是覆盖面不一样：英国是覆盖全民，中国是覆盖行政与事业单位的正式工作人员。除了覆盖面的宽窄，更为重要的是其他游戏规则的差别。英国的全民免费医疗实施守门人制度：民众普通门诊找家庭医生，专科和住院服务需要家庭医生向医院进行转诊。英国家庭医生的收入主要来自NHS的支付，但他们并不是国家雇员，而是个体执业者。当然，很多家庭医生以合伙制的方式组织起来进行集体执业（collective practice），以便吸引更多的民众。对这一点，即便是同文同种的美国人也有误解，常常把英国的家庭医生视为国家雇员。这一点在英国直至今天也没有发生太大的变化，也同中国三十年前的公费医疗体制很不一样。
在三十多年前，英国的医院大多是公立的，只提供急诊和住院服务，一般不设立门诊部。公立医院都是政府的预算单位，政府通过NHS对公立医院实施全额预算管理。因此，当时英国的医疗体制，是所谓“命令与控制体制”（the command-and-control system）的典范之一。在这种体制中，英国的旧公立医院与中国改革前的事业单位有些类似，但有一点不同，即英国公立医院体系中不存在伴随管理者和技术人员终身的行政级别制度。管理者也好，医疗卫生专业人员也好，只要为NHS体系工作，无非都是政府雇员，同政府的关系是一种劳动合同的关系。简言之，中国行政化的人事管理制度的确是举世无双，这也是事业单位制度具有中国特色从而在“事业单位”一词在英文世界中找不到对应翻译的原因之一。
无论如何，在1980年以前，英国的医疗卫生部门具有计划经济或命令经济的特征。这是一个非常怪异的事情，因为基本上除医疗卫生领域之外，英国是正宗的市场经济体。在英国，具有命令经济特征的NHS体系必须嵌入到一个市场经济体系之中。苏联和东欧等转型国家在转型之前也实行全民免费医疗，而这些国家的医疗卫生部门则是计划经济体系的一个组成部分。无论是在市场经济体中镶嵌一个计划经济体系，还是在计划经济体系中兴办事业单位，都会一团糟。人浮于事、服务低劣、浪费惊人，尤其是服务短缺导致的“排长队”现象，这些弊端无论在英国以前的全民免费医疗，是在转型国家为转型之前的全民免费医疗，还是中国以前的非全民免费医疗中，都一模一样地令人厌烦、令人头痛。于是，无论哪一国，都必须进行改革。中国公费医疗的缓慢改革暂且按下不表。英国全民免费医疗的改革早在1979年撒切尔夫人领导的保守党执政之后就开始了，一直绵延不绝到今天。
二、付费者与服务提供者分开：全民免费医疗走向“内部市场制”
英国医改的关键词就三个字：市场化。需要注意的是，市场化并不意味着卖医院。那是民营化。两者词汇不同，含义也大不一样。
英国医疗市场化的核心内容，是政府转变职能，将NHS统包统揽的全能型角色分解，建立了医疗服务购买者与提供者分开（purchaser-provider split）的新体制。简言之，在1980年代中后期，英国专门建立了法人化的公立机构，代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务，即扮演付费者（payers）的角色。公立医疗机构，尤其是公立医院，也走向法人化，不再是政府的预算单位，而是成为独立于政府的法人实体，其业务是竞争来自付费者的付账。这种全新的体制，在学术上被称为“内部市场制”，亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，通过政府购买服务的方式，来促进公共服务提供者之间的竞争。“内部市场制”和“有管理的竞争”是国际上流行的两大医改模式。英国医改代表前者，德国医改代表后者。在内部市场制度中，英国NHS的付费者同德国社会医疗保险机构变成了同行，他们与服务提供者都要建立契约化的服务购买关系。只不过，英国的付费者是公立机构，德国的付费者尽管法律上是民办非营利组织但却获得国家的授权来执行购买医疗服务的职责，因此是半公立机构。从这个角度来看，英国实际上是从“公共集成模式”转型为“公共契约模式”。
具体来说，英国市场化医改的核心就是建立政府购买医疗服务的组织和机制，而扮演付费者角色的这个组织经常更换名称和人员。在保守党撒切尔夫人时代，英格兰地区负责购买医疗保健服务的机构名为“全科医生基金持有者”（GP Fundholders）；到了工党布莱尔时代，行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”。现在，到了保守党-自由民主党联合执政的新时期，这一机构的名称又计划更换为“全科医生联盟”。无论是过去的“全科医生基金持有者”、现在的“初级卫生保健信托”还是未来的“全科医生联盟”，所干的事情一开始都一样，都是负责代表政府为民众购买初级卫生保健服务，尤其是普通门诊服务。随着时间的推移，初级卫生保健信托承担的职责越来越多，包括管理全科医生（家庭医生）、社区护士、社区医疗中心、精神卫生中心、健康检查与促进项目、牙医、药剂师和眼科医师等。相应地，它们管的钱也越来越多，自2004年以来，初级卫生保健信托是英国医疗服务最大的付费者，掌管着约75%的NHS预算资金。这类机构为民众不仅购买各种初级卫生保健服务，而且还为一大部分住院服务和专科服务付费，进而在很大程度上主宰着英国医疗资源的配置。因此，英国的NHS变成了一种由初级卫生保健引领或驾驭的全民公费医疗制度。英国全民免费医疗制度的建立和改革都能全世界的福利国家改革乃至更大的公共管理变革中引起波澜，而最近三十多年的全民免费医疗体制改革也不例外。初级卫生保健引领的NHS（primary care-led NHS）已经在欧洲各国的医疗卫生政策界和决策层引起了重视。
初级卫生保健信托并不是一家全国性垄断机构。实际上，仅英格兰地区曾经就有300多家初级卫生保健信托，依照不同的地区来设置，但2006年进行过一个合并重组，现在大约有150家。这些机构的名称和所在地均可在互联网上找到。初级卫生保健信托依然是公立机构，但根据英国最新的医改方案，新提议的全科医生联盟将成为民间机构，属于社会团体。很自然，全科医生联盟既不是独家垄断，也不是寡头垄断，而是众多，并且要有地方性多元利益相关者参与其治理，相互之间可以展开竞争，并强化服务提供者之间的竞争。
推进内部市场制的重点在于医保付费改革，也就是如何向医疗服务提供者付费。在英国NHS总预算确定之后就把用于医疗保健服务的经费首先下拨到地区卫生局或健康委员会，然后再下拨给初级卫生保健信托。自2003/2004财政年度以来，英国政府卫生部将在征询资源配置委员会的意见之后直接将经费下拨给初级卫生保健信托。
作为付费者的初级卫生保健信托对个体或集体行医的家庭医生采用按人头付费加底薪制为主的支付方式。具体的操作方式是：民众可以自由选择一位在NHS领取底薪的家庭医生（即NHS定点医生）注册为普通门诊的定点首诊者，而付费者则根据注册人头，再考虑到注册民众的年龄、性别、慢性病诊断等风险调整因子，向每一位家庭医生定期支付一笔费用。这笔人头费不仅用来支付家庭医生为注册民众所提供的初级卫生保健服务，而且还包括购买住院服务和专科服务的费用。也就是说，家庭医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的服务提供者支付一笔转诊费。转诊费或家庭医生负责为患者购买住院和专科服务的制度安排，可以有效地抑制没有必要的转诊，因而尽量做到小病在社区解决，因为家庭医生的诊所大多在社区附近。但是，这种制度安排也有可能在家庭医生那里创造了一种激励，诱使他们为了节省转诊费用而千方百计地将病人留在自己的诊所。这种激励对于患者来说是不利的，但是只要民众可以自由选择家庭医生，这种激励机制对患者的不利程度可以大幅度降低，而且如果家庭医生在需要转诊的时候不及时转诊从而导致病人病情加重，那么归根结底家庭医生所受到的人头费还是会有所损失的。
很显然，公立医院是家庭医生转诊的对象。因此，公立医院的相当一部分收入来自家庭医生的转诊费，而这笔收入归根结底还是来自NHS体系中的付费者。需要注意的是，在多数情况下，单靠上述由家庭医生支付的转诊费，还不足以补偿公立医院提供住院服务或专科服务的成本，因此NHS中的付费者还必须对医院给予额外的支付。在1991-2000年间，NHS花费了近十年的时间建立了一套名为“服务与财务框架”的契约化体系，采用按病种付费（DRG）的支付方式，为公立医院支付费用。
三、公立医院改革：从自主化到法人化
英国NHS的医院体系，可以说是世界上最大的公立医院体系。这一体系分为三层：（1）社区医院，一般规模都比较小，大多数拥有50张床位，极个别拥有200张床位；（2）区综合医院（district general hospital, DGH），（3）区域与跨区域专科医院。其中，区综合医院是英国公立医院的主力军。同所有国家一样，由于关闭或者合并，英国公立医院的数量经常变化。大体来说，公立社区医院的数量在400-600之间，区综合医院的数量有200多，而区域或扩区域专科医院的数量就屈指可数了。与此相对照，英国民营医院的数量在230家上下，大约三分之二民营医院及其床位属于五大医院连锁集团。
在推行内部市场制之前，英国公立医院是政府卫生行政部门下属的预算单位。但是，在英国医疗体系走向市场化之后，公立医院的组织和制度模式自然会发生改革。同全球性公立医院改革的趋势相类似，英国公立医院的改革之路就是从自主化（autonomization）走向法人化（corporatization）。自1991年以来，英国对公立医院实行“管办分开”，公立医院从政府卫生行政部门的预算单位转型为公立法人机构（public corporations），成为所谓“NHS信托机构”（NHS trusts），即在NHS体系内的非营利组织但与卫生行政部门脱离行政上下级关系。世界银行的专家对英国医院体系的这项创举给予了高度评价，称之具有“拓荒开路”（path-breaking）意义的改革。这些法人化的公立医院必须要从NHS的付费者那里竞争更多的付账，同时NHS还为所有设立了必须满足的财务指标，即运营收入必须至少达到其资产价值的6%以上。
因此，英国的公立医院在日常运营上，主要依赖于全民免费医疗体系中付费者的支付，这同医疗保险占主导的情形完全一样。值得注意的是，英国政府在发展民营医疗保险上持较为开放的立场。尽管英国NHS所提供的医疗保障和医疗服务水平已经很高了，但是与德国、美国、瑞士等国还有很大的不足。这主要体现在在英国病人等候时间较长，而在德国这基本上不是一个问题，在瑞士和美国更不是一个问题。英国民众为了获得品质更好的医疗服务，可以购买民营医疗保险。民营医疗保险的定点服务商，既包括民营医院，也包括公立医院。英国的很多家庭医生，既为NHS打工，也为民营医疗保险服务。因此，英国公立医院运营收入的一部分，也来自民营医疗保险，只不过其比重非常低。
在英国的NHS体系中，有专门的机构主管公立医院的资本投入，而资本投资的金额自然要纳入年度NHS预算，接受议会的质询。如果发生政府财政紧缩的情形，那么首先必须保证的自然是付费者的预算，而对于公立医院资本投入的预算则只能暂且搁置。在这种情况下，公立医院可以自行寻找民间资本，甚至可以民营化。但是，这种情形在英国并不多见。更为常见的情形是英国政府在所谓“公共与民间伙伴关系”（public-private partnership, PPP）的框架下，建立“社会资本”进入公立医院。例如，在20世纪末期，工党政府设立了“民间融资行动计划”（Private Finance Initiative, PFI），鼓励民间资本向公共部门投资，其中相当一部分是向公立医院的投资。有资料显示，到2000年底，NHS体系与民间机构签订了23项大额PFI合同，总金额达到22亿英镑，还有价值大约20亿元英镑的合同有待签署；到2003/4年，PFI合同将达到NHS全部资本投资的22%。
四、英国医改对中国医改的启示
在有关中国新医改走向何方的争论中，的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。有不少人坚信，中国医疗保障改革的方向应该是模仿“英国模式”，建立全民公费医疗制度。2009年5月，陕西省神木县建立政府补贴水平很高的全民医疗保险制度，但却将这一基本医疗保障体系命名为“全民免费医疗”，一时间激起舆论轰动。在“神木模式”横空出世之后，关于在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁应运而生。但是，中国能不能走上全民公费医疗之路，不仅仅执政理念的问题，而是一个政府财政能力的问题，更是一个公共管理新机制建立的问题。要在中国建立全民免费医疗，中国政府必然大幅度增加对公立医疗机构的财政投入。但是，中国新医改选择的是另一条道路，即通过公共财政补需方，推进全民医疗保障体系的建设，然后再通过医保体系为参保者集团购买医疗服务。简言之，中国新医改的核心在于首先明确医疗服务的付费者，即医保机构，然后以医保付费改革为杠杆，来推进整个医疗卫生体制改革的进程。正是在这一点上，英国全民免费医疗体制近三十多年的改革，为中国的新医改提供了宝贵的借鉴。
在三十多年前，英国全民免费医疗是命令与控制体制的典型，是镶嵌在市场经济体系中的计划经济体制。在这种政府包揽医疗筹资与服务提供的体制中，计划经济的弊端在英国的全民免费医疗中一应俱全，尤其是医疗服务的短缺现象严重，集中体现为病人做手术的等待时间超长。英国的公立医院也如同中国的事业单位一样，效率低下，人浮于事。正如所有计划经济体制的命运一样，英国的全民免费医疗也走上了市场化的道路，其改革的时间恰恰与中国的改革开放时间同步。
英国全民免费医疗市场化的核心就是将付费者与服务提供者分开，并同时推进两者的法人化。由此，在国民健康服务（NHS）的政府体系内部，独立的付费者与独立的服务提供者之间形成市场化的购买关系。这种在公共部门内部形成竞争性服务购买关系并建立契约化市场关系，即所谓“内部市场制”，是全球性新公共管理运动的最主要模式之一。经过三十多年的演变，英国全民免费医疗体制扮演付费者的公立机构是初级卫生保健信托，它们掌握着英国75%医疗资金的配置权。初级卫生保健信托不仅为包括普通门诊和预防服务的初级卫生保健付费，而且还通过家庭医生，向住院服务和专科服务付费。英国的初级卫生保健服务提供者主要是全科医生（或称家庭医生），他们要么个体执业，要么合伙执业，绝大多数都必须竞争来自NHS的合同，成为全民免费医疗的定点医生。英国的二级和三级医疗服务由各种医院来提供，而绝大多数公立医院成为NHS下的独立法人，也要通过竞争来自初级卫生保健信托以及其他付费者的付费，来维持日常运营。尽管在工党执政期间，“竞争”的口号被“合作”的口号所代替，但是服务购买与服务提供相分离的制度结构依然如故，医疗付费者与医疗服务提供者之间契约化的市场关系依然如故，只不过是3-5年的长期合同代替了每年一签的合同。最近，英国新的保守党与自由民主党联合政府试图推进新一轮的医改，进一步将初级卫生保健信托转型为全科医生联盟，也就是将付费者从公立法人化机构转型为民间组织，从而使之更具有竞争性，更快地对地方民众的医疗服务需求做出反应，更好地向各种地方性的利益相关者负责。
从中国的视角来看，“保基本、强基层、建机制”的目标在英国似乎早已实现了。但是英国还在不断地完善新建的机制。最近推动的英国新医改，要害在于进一步“改机制”。自撒切尔夫人以来，英国政府将购买医疗服务的权力交给了法人化的政府公立机构——初级卫生保健信托，而此次新医改的走向是将这一权力交给民间组织——家庭医生联盟。这体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力。大家知道，在很多情况下，公立机构很有可能缺乏改善服务的内在动力，这在医疗服务的购买领域也是一样。因此，对很多国家来说，推动医疗服务的政府购买者进行改革，就成为新医改的主要内容。
其实，中国政府2009年4月发布的“新医改方案”在这一点也具有一定的先见之明。“新医改方案”提出，要推动医疗保险经办服务委托商业保险公司来管理。实际上，这就是一种公共服务外包的新思路。但是，在全民医疗保险尚未巩固的阶段，全面推动医保服务的外包，在中国可能为时过早，但局部地区的探索是值得鼓励的。这恐怕都是后话了。目前，中国新医改中最为要紧的就是打破种种行政化的思想痼疾，切切实实地推进公立医疗机构的去行政化。就基层医疗机构的改革而言，这一点也尤为重要。在落实公立医疗机构的管办分开之后，只要通过全民医疗保险来推动健康守门人制度，并落实医保支付制度的改革，在初级卫生保健（即普通门诊统筹）中采纳按人头付费的新制度，整个医疗体制改革就能慢慢走上正轨。
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好干货！厉害
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