妈妈有乙肝，宝宝怎么办？

乙肝感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者【1】，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌 （HCC）。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。

2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。2014年全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（来源中国CDC）。

作为新生儿科医生，经常也会在临床中遇到母体乙肝病毒携带者新生儿，如何正确处理母体乙肝感染新生儿，是每一个新生儿科医生必须掌握的基本知识，以下，就一则病例，结合最新指南，跟大家一起学习相关知识。

病例介绍

患儿小Y，男，45分钟，因“高危儿，生后45分钟”于2015-08-18 17：05由我院产科转入。

患儿系G2P2，胎龄39+6周，因其母“下腹部阵痛3天”于2015-08-18 16：20在我院产科经阴道分娩出生，羊水清，胎盘胎膜娩出完整，脐带绕颈1周，阿氏评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，出生体重3.09kg，因其母血型O型，Rh血型阴性请我科医师会诊，拟“高危儿”收入我科，自出生以来，患儿无气促、呻吟，无抽搐、肢体抖动，未进食，大小便未排，未行预防接种，未行新生儿筛查。

患儿母亲26岁，血型O型，Rh血型阴性。否认高血压、糖尿病史。2011年体检发现乙肝大三阳，诉定期复查肝功能均正常，故无特殊治疗，平素孕妇平素月经规则，16 5-6/28-29天，末次月经2014-11-12，预产期2015-08-19。孕期定期在当地人民医院产检，诉血糖血压监测无异常，孕7+月B超发现脐带绕颈1周。8-16早晨出现下腹部阵痛，无伴有阴道流水流液，至当地人民医院就诊，查宫口开1 cm，查乙肝两对半：HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+)；血型：O型，Rh（-）。考虑其血型特殊建议转至我院，今日中午转至我院产科，入院产科情况：腹部膨隆，宫高38 cm，腹围98 cm，可扪及规律弱宫缩，胎方位LOA，胎心率146次/分，胎膜未破，宫口已开5 cm，S-2。16：20经阴道娩出该男婴。G1P1，女，2011年因“臀位”在东莞茶山医院剖宫产出生，家属诉血型不详，Rh血型不详；家属自诉患儿父亲，血型AB型，Rh阳性，体健。否认家族有遗传病史。

查体：

T：36℃ P：149次/分 R：47次/分 BP：69/40 mmHg。体重3.04 kg，头围32 cm，身长49 cm。足月儿外貌，神志清，反应可，无气促、呻吟、口吐白沫，吸空气下经皮血氧饱和度90%以上，皮肤红润，头颅未见畸形，左顶枕部可见4*4 cm头颅肿块，前囟1.5*1.5 cm，张力不高，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.0 mm，对光反射存在。口腔粘膜光滑，未见腭裂。胸廓双侧对称，三凹征（-），双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率149次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软不胀，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音5次/分。双侧睾丸已降至阴囊。四肢脊柱未见畸形，未见脊柱裂。四肢肌张力正常，双下肢无水肿及硬肿。握持反射、吸吮、觅食反射可引出，拥抱反射未查。

拟诊断：

母体Rh血型阴性新生儿   脐带绕颈新生儿   母体乙肝病毒携带者新生儿   产瘤   头颅血肿？

母婴胎传乙肝重要知识点：

1、肝脏功能：

人体最重要的器官之一，通过生物合成、转化和解毒等作用，不仅参与蛋白质、脂类、糖类、维生素、激素等物质的代谢，也参与胆汁生成和排泄，药物、酒精及毒物等的体内代谢，同时还参与人体免疫、凝血和血容量的调节，热量的产生和水、电解质平衡的调节，在机体生命活动中发挥着重要作用。

2、乙肝病毒：

HBV由外壳和核心组成的DNA病毒，外壳有乙肝表面抗原、糖蛋白和膜脂质，核心由病毒DNA、DNA聚合酶和乙型肝炎病毒核心抗原组成。当HBV进入肝细胞，会形成一个超螺旋的中间产物，称为共价闭合环DNA（cccDNA），它寿命较长，在肝细胞核内可存活很长时间，HBV以它为模板，可不断产生新的病毒。

3、分期：

免疫耐受期：大三阳状态（表面抗原、e抗原、c抗体阳性），HBV的DNA载量高，但血清谷丙转氨酶ALT水平正常，肝组织学无明显异常，或轻度炎症坏死；

免疫清除期：依然保持大三阳状态，但血清HBV DNA水平低于免疫耐受期，肝功能出现异常，ALT持续或间歇升高，肝组织学出现中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭；

非活动或低（非）复制期：小三阳状态（表面抗原阴性，e抗原阳性，c抗体阳性），HBV DNA持续低于最低检测限值，ALT水平正常，肝功能组织学无炎症或仅有轻度炎症。

再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或多次肝炎发作。

4、乙型肝炎传播方式：

5、推荐疫苗接种流程！

6、避免母婴传播：

HBsAg阳性的育龄期女性在怀孕过程中，应避免羊膜腔穿刺，减少胎儿感染HBV的可能；在生产过程中，应缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量避免新生儿暴露于母血的机会。

所有的新生儿都应该在出生后24小时内接种乙肝疫苗，而且接种越早越好。对于HBsAg阳性母亲的新生儿，除了按常规疫苗接种外，还应该接种乙型肝炎免疫球蛋白HBIG，提高阻断母婴传播的效果。

接种乙型肝炎疫苗是预防 HBV 感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是 HBsAg，诱导人体主动产生抗 -HBs 而发挥作用。接种第 1 针疫苗后，多数抗 -HBs 仍为阴性或低于检测值下限；接种第 2 针后 1 周左右，抗 -HBs 才转为阳性 ，即开始接种后 35~40 d 对

HBV 有免疫力；接种第 3 针可使抗 -HBs 水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后，抗 -HBs 阳转率高达95%~100%，保护期可达 22 年以上 。人体主动产生抗 -HBs 后，具有免疫记忆，即使抗 -HBs 转阴，再次接触 HBV，机体也能在短时间内产生抗 -HBs，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。

1. 足月新生儿的 HBV 预防：

孕妇 HBsAg 阴性时，无论 HBV 相关抗体如何，新生儿按“0、1、6 个月”方案接种疫苗，不必使用 HBIG。

孕妇 HBsAg 阳性时，无论 HBeAg 是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射 HBIG 和全程接种乙型肝炎疫苗（0、1、6 个月 3 针方案）。HBIG 需要在出生后 12 h 内（理论上越早越好）使用。HBIG 的有效成分是抗 -HBs，肌内注射 15~30 min 即开始发挥作用。保护性抗 -HBs 至少可以维持 42~63 d，此时体内已主动产生抗 -HBs，故无需第 2 次注射HBIG。如果孕妇 HBsAg 结果不明，有条件者最好给新生儿注射 HBIG。

采取上述正规预防措施后，对 HBsAg 阳性而HBeAg 阴性孕妇的新生儿保护率为 98%~100%，对 HBsAg 和 HBeAg 均阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95。如果不使用 HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为 55%~85%。

2. 早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需接种 4 针乙型肝炎疫苗。HBsAg 阴性孕妇的早产儿，如生命体征稳定，出生体重≥ 2 000 g 时，即可按 0、1、6 个月 3 针方案接种，最好在 1~2 岁再加强 1 针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿＜ 2 000 g，待体重达到 2 000 g 后接种第 1 针（如出院前体重未达 2 000 g，在出院前接种第 1 针）； 1~2 个月后再重新按 0、1、6 个月 3 针方案进行 。

HBsAg 阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在 12 h 内必须肌内注射 HBIG，间隔 3~4 周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第 1 针；如生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第 1 针；1~2 个月后或者体重达到 2 000 g 后，再重新按 0、1、6 个月 3 针方案接种 。

3. HBV 感染孕妇的新生儿母乳喂养：虽然， HBV 感染孕妇的乳汁中可检测出 HBsAg 和 HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同 。更多证据证明，即使孕妇 HBeAg 阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇 HBeAg 阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无 HBV DNA。

部分参考资料：

《2013乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》

《2015版乙肝防治指南》

《2015乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识》