Neurology：天坛王拥军团队发现基因型指导下的双联抗血小板治疗在小中风或TIA单一皮层下小梗塞中的应用

单个小皮层下梗死（SSSI）是一个重要的卒中亚型。对于缺血性卒中的SSSI患者，最佳的抗血小板药物治疗还不清楚。来自天坛医院的王拥军教授团队旨在借助该替格瑞洛或氯吡格雷加阿司匹林II（CHANCE-2）试验中明确替格瑞洛-阿司匹林在急性非致残性脑血管事件高危患者中预防SSSI患者卒中复发的有效性和安全性。

在CHANCE-2试验中，携带CYP2C19功能缺失（LOF）等位基因的小中风或TIA患者在症状发生后24小时内被随机分配到ticagrelor-aspirin（安慰剂氯吡格雷加上第1天的180毫克负荷剂量替格瑞洛、 然后在第2-90天每天两次，每次90毫克）或氯吡格雷-阿司匹林（安慰剂替格瑞洛加上第1天300毫克的氯吡格雷负荷剂量，然后在第2-90天每天75毫克）。阿司匹林在最初的21天内应用。有SSSI（弥散加权成像DWI病变直径≤20毫米）的患者被纳入本分析，并根据他们是否有负责的颅内动脉狭窄（ICAS）进一步分为2种类型： SSSI+ICAS和SSSI-ICAS。主要疗效结果是90天内出现新的中风。

结果显示，在2143名符合条件的患者中，340名有发现责任性ICAS，1803名没有。与氯吡格雷-阿司匹林相比，替格瑞洛-阿司匹林减少了所有SSSI患者45%的中风复发风险（危险比[HR]：0.55；95% CI 0.38-0.78；P = 0.001）。使用替格瑞洛-阿司匹林的35/901（3.9%）SSSI-ICAS患者发生了中风复发，使用氯吡格雷-阿司匹林的72/902（8.0%）患者发生了中风复发（危险比[HR]：0.45；95% CI 0.29-0.68；p < 0.001）。在SSSI+ICAS的患者中，相应的事件发生率分别为14/176（8.0%）和13/164（7.9%）（HR=1.20；95% CI 0.45-3.23；p = 0.71；交互作用的p = 0.08）。严重或中度出血的风险仅发生在SSSI-ICAS的患者中（5/901[0.6%] vs 5/902[0.6%]）。

由此可见，在这项预先指定的子研究中，在降低携带CYP2C19 LOF等位基因的SSSI患者90天内的卒中风险方面，替格瑞洛-阿司匹林优于氯吡格雷-阿司匹林。虽然没有治疗与异质性病因的相互作用，但SSSI-ICAS患者的卒中绝对风险降低幅度大于SSSI+ICAS患者。

综上，本研究提供了II级证据，表明在急性轻度SSSI的成年患者中，与氯吡格雷加阿司匹林相比，替格瑞洛和阿司匹林能降低卒中复发的风险。

参考文献:

Genotype-Guided Dual Antiplatelet Therapy in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack With a Single Small Subcortical Infarction. Neurology Apr 2023, 100 (16) e1643-e1654; DOI: 10.1212/WNL.0000000000206775