CKD为冠心病等危症？专家难认同
2012-07-02 范振光 医学论坛报
芝加哥大学医学院 美国高血压学会（ASH）高血压中心 巴克里斯教授： 研究主要优势与局限性 托内利（Tonelli）等的研究主要优势是,其数据来自真实世界中大样本人群。个体用药和心血管风险因素（尤其是血压）控制情况信息缺乏是该研究无可避免的局限。 虽然糖尿病（DM）患者未校正心梗（MI）发生率低于慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是CKD定义为估计肾小球滤过
芝加哥大学医学院 美国高血压学会（ASH）高血压中心 巴克里斯教授：
研究主要优势与局限性 托内利（Tonelli）等的研究主要优势是,其数据来自真实世界中大样本人群。个体用药和心血管风险因素（尤其是血压）控制情况信息缺乏是该研究无可避免的局限。
虽然糖尿病（DM）患者未校正心梗（MI）发生率低于慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是CKD定义为估计肾小球滤过率（eGFR）＜45 ml/min·1.73 m2及严重蛋白尿时，CKD患者未校正MI发生率超过10例/1000人-年，但校正年龄、性别和合并症后，CKD患者相对风险低于DM和有MI既往史患者。因此，托内利等的分析并不能支持“CKD为冠心病等危症”一说。
CKD患者可从冠心病一级预防中获益 尽管如此，很多原因让我们不得不考虑予CKD患者降脂治疗。
托内利等的发现强调了一级预防的重要性，尤其是在CKD患者占据了MI患者很大比例的情况下。伴或不伴CKD的患者在MI后存在病死率的差异，部分原因可能在于医疗处置的不同。与不伴CKD的患者相比，CKD患者接受血运重建或β受体阻滞剂、阿司匹林和氯吡格雷等的可能性更低。
他汀类药物能否改善CKD患者预后？SHARP试验提示，小剂量他汀安全且有助于减少3、4期CKD成年患者的动脉粥样硬化事件发生。
CKD患者降脂治疗的地域差异 CKD等危症的相对重要性部分取决于地域。在英国的指南中，他汀治疗主要针对高危患者；而在美国，根据低密度脂蛋白水平和估计的冠心病风险，10年心血管风险低于20%的患者均推荐采用他汀治疗。
有研究估计，根据美国指南，超过60%的CKD患者（包括伴DM和有MI既往史的患者）需服用他汀，但仅有35%~40%的3~5期CKD患者和41%的透析患者接受了他汀。2012年底更新的美国指南中，他汀的适应证可能会放宽，纳入更多冠心病低危风险的3~5期CKD患者。
解放军总医院肾病科 程庆砾教授：
“CKD是冠心病独立危险因素”描述更合理
既往研究已表明CKD是冠心病独立预测因素 加拿大这项基于大样本人群的队列研究结果显示，患有CKD，尤其是eGFR＜45 ml/min·1.73m2并伴有明显蛋白尿（ACR＞300 mg/g或尿蛋白定性为2+）CKD人群MI发生率接近于既往有MI病史的人群，远高于患有DM的人群，作者认为，与DM一样，CKD也可能是冠心病的等危症。
事实上，CKD与冠心病的关系早有研究，多数研究表明CKD和蛋白尿均是冠心病的独立预测因子和危险因素。即使在普通人群中，eGFR＜60 ml/min·1.73m2和微量白蛋白尿（ACR＞10 mg/g)均是死亡的独立预测因子；eGFR降低可导致急性MI患者10年后发生心力衰竭和死亡的风险增加5~10倍，减少蛋白尿不仅可以延缓肾功能减退，还可减少冠心病和不良预后的发生。
加拿大这项研究从更大样本的角度支持了以上研究结论，也提醒临床医师要特别注意目前日益增多的CKD患者发生MI的高风险性。
将CKD视为冠心病等危症证据欠充分 首先，从该研究基线资料来看，CKD组患者的平均年龄为71.8岁，而DM组和正常对照组的平均年龄分别为56.2岁和44.6岁。与年轻患者比较，老年CKD患者更多合并有高血压、脂质代谢异常、胰岛素抵抗或糖耐量异常等问题，统计学对年龄的校正并不能校正所有合并症的情况。
其次，研究发现，尽管DM与主要冠心病事件和全因死亡风险增加有关，但仅有病程在十年以上的DM才有可能是冠心病的等危症。加拿大这项研究结果也仅有特定人群和特定范围CKD符合“冠心病等危症”定义。
最后，如果在临床上泛泛谈“CKD是冠心病的等危症”，不仅难以帮助医师正确认识疾病的本质，而且有可能增加CKD患者对疾病的恐慌心理。因此，我们认为“CKD是冠心病的独立危险因素”之描述更为合理。
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