鱼尾纹大PK：手术方法还是非手术方法？

Hey guys，因此，从外侧轴向向外辐射的眼睑外侧皱纹也被称为鱼尾纹，这是眼轮匝肌手风琴状肌肉对上覆皮肤作用的结果，此外还有侧眉下垂。在充满活力的情况下，这些面部特征甚至在一些青少年中也很明显。然而，鱼尾纹是皮肤弹性丧失和衰老的最初迹象之一。患者鱼尾纹的深度和数量因光损伤、皮肤厚度、皮下脂肪量、吸烟史，以及微笑或斜视时外侧轮匝肌的收缩程度。

对颞侧年轻化的需求正在增加，可能早于对颈面部年轻化的要求。眼眶外侧鱼尾区是患者最常要求恢复活力的区域之一；它值得特别关注。不幸的是，传统的整容和标准的眼睑整形方法在很大程度上忽视了这一区域的改善，这些方法不能有效地解决眶周年轻化问题。除皱术后残留的外眼角皱纹是令人不满的常见来源。为了纠正传统方法的这一缺点，肉毒毒素注射已经成为麻痹肌肉收缩的最流行、最简单、最有效的解决方案；然而，为了长期效果，需要定期重复注射。其他治疗方式包括化学剥脱、注射填充剂、磨皮、激光研磨和具有可视化功能的微聚焦超声波，所有这些都有一些明显的优势。

许多医生已经描述了操作眼轮匝肌以改善面部恢复手术的美学效果的手术选择。这些是从主要用于治疗眼睑痉挛的程序发展而来的。所描述的技术包括眼轮匝肌切开或切除、肌肉切开和悬吊、肌肉重塑和固定，以及用malar SMAS或颞浅筋膜瓣覆盖眼轮匝肌肉。甚至面部神经的神经切除术也被描述为最终目的是降低眼轮匝肌的张力。鉴于最近描述的眼轮匝肌肉的详细运动神经支配，目前的文献综述旨在评估各种描述的眼轮匝肌手法结合颈面部和颞部提升的关键技术。

材料和方法

对PubMed进行系统的文献检索，以确定临床队列研究，包括10多名患者，他们描述了结合面部和/或颞部提拉改善鱼尾纹的手术方法。与致编辑的信件、评论、评论以及非临床研究和报告一样，有关眼睑整形术相关技术的报告也被排除在外。非手术方式也被排除在外。搜索词为（（（眼睑整形术）和（（外侧）和（眼角*））或（（（眼轮匝肌）和（眼））和（髓鞘切除术））。确定了13篇文章，并选定进行全文审查。只有7项研究符合入选标准。通过筛选所选研究的参考文献列表，确定了另外三项研究。其中一项研究是中文的，有英文摘要；第二篇仅作为简短摘要发表在期刊的增刊上。尽管没有研究的全部细节，但这两篇文章都被纳入了评论中，因为它们提供了额外的信息。通过对鱼尾纹的外科治疗进行简单的术语搜索，可以确定另外四项研究。PubMed搜索的详细信息如图1所示。

图1

此外，还平行进行了仅限于对照临床试验和随机对照试验的Embase高级搜索。Embase检索了139份报告，检索词如下：（（（（眼睑整形术）和（（外侧）和（眼角*））或（（眼轮匝肌）和（眼）和（髓鞘切除术））。还进行了Medline搜索字段。检索到49份关于“鱼尾纹治疗”的报告，15份关于“眶周皱纹”的报告和3份关于“眼眶周围皱纹”的报道。Cochrane搜索“鱼尾纹”检索到252份报告。除了少数无相关报道外，几乎所有报道都是关于非手术干预的，其中绝大多数是关于肉毒毒素注射的。Cochrane对其他相关关键词的搜索没有产生任何显著的结果。使用Embase、Medline和Cochrane搜索对所有检索到的手稿进行标题筛选，未发现任何未经初始搜索的新报告。本次审查遵循了系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南的首选报告项目。从相关手稿中收集的数据包括研究设计、患者数量、结果测量、结果、随访期和并发症。证据水平是根据ASPS治疗研究证据评定量表分配的。

结果

表1是选择进行审查的研究的总结。报道的手术技术千差万别。根据所进行的干预和研究类型，确定了三类悬而未决的问题：（1）肌肉切除技术；（2） 不切除的肌肉操作技术；（3） 比较研究。描述了多种不同的肌肉切除术，包括垂直条状切除术、侧部部分切除术、楔形切除术、“C”型肌肉切除术和约占整个眼眶延伸三分之一的大髓鞘切除术。

表1

所描述的肌肉操作包括肌肉张开、肌肉分裂、肌肉分裂和张开、部分去神经的肌肉破坏和肌肉悬吊。还描述了眼轮匝肌和上覆皮肤之间的筋膜夹层。一份报告描述了使用射频电流凝固抬高的肌肉瓣以避免肌肉切除。两项研究报告了在皮肤和下面的轮匝肌之间插入筋膜瓣或移植物。除了4项由盲法观察者评估的临床研究的结果外， 2项由独立观察者评估结果的其他研究，所有其他的结果评估由手术外科医生进行，没有明确的结果测量。

Aston的一项回顾性研究首次报道了眼轮匝肌手法治疗改善鱼尾纹的临床研究，该研究约有20名患者接受了带或不带眼睑整形术的整容手术；14例患者进行了肌肉张开和缝合；3例患者的肌肉被横向分开、张开和缝合，另外3例患者进行了劈开面比较，将张开和缝合与张开和肌肉分开和缝合进行比较。作者报告说，在2至16个月的随访期内，所有患者的皱纹都有所改善。他还报告说，肌裂张开和缝合比张开和缝合更有效，但没有具体说明用于证明其观察结果的结果指标。在这一小型临床队列中，一名肌肉分裂的患者出现了不对称的结果，另一名用永久缝线缝合肌肉的患者出现全颞神经麻痹，只有在移除缝线并用可吸收肠线的缝线代替后，这种麻痹才得以解决，这是他此后对缝线选择的建议。四项研究由同一资深作者进行。

第一项研究包括20名患者，是关于眼轮匝肌外侧垂直矩形条带切除术的初步报告。他的第二份报告是在3年后，对最初的技术进行了“C”型髓鞘切除术的改进，根据作者的说法，该技术在不需要脂肪移植的情况下取得了良好的效果，从而消除了肌肉切除术造成的缺陷，而肌肉切除术通常是他最初方法所必需的。在他的上一份报告中，共有134名患者同时接受了垂直和“C”型肌切除术，104名患者通过提肌和22名患者通过眼睑整形术，5名患者因眼睑痉挛和3名患者因面部不对称进行了肌切除术。作者报告了2名医学生对术前和术后照片的盲评估，在所有病例中，皱纹减少了66.8%，时间方法的效果更好。然而，他没有具体说明哪种脊髓切除术更有效。

中国报告是唯一一项前瞻性比较研究，其结果由盲法美容外科医生在手术后1、3、6和12个月进行评估。作者将39例眼轮匝肌外侧部分切除联合眶脂肪瓣或眼轮匝肌肉瓣的患者与36例皮肤和眼轮匝神经受损的对照组进行了比较。两组眼睑闭合功能良好，未出现血肿、神经损伤等严重并发症。作者认为，外侧轮匝肌部分切除术联合眶脂肪瓣或轮匝肌瓣可获得较好的疗效，且手术可靠，恢复时间短。不幸的是，没有关于这项研究的更多细节。

讨论

颞部区域，包括眼眶和颧骨边缘，以及侧眉和鱼尾纹的出现，构成了外观的框架。深入了解眶周美学至关重要，因为眶周线和空间的复杂相互作用决定了我们对吸引力的感知。同样，在矫正美容畸形和改善鱼尾纹的美学效果时，保持对称的眼轮匝肌功能和保持自然外观也是最重要的。在这方面，了解详细的眼轮匝肌解剖、神经支配和功能至关重要。眼轮匝肌是一种括约肌，围绕上眼睑和下眼睑排列成同心带，位于皮肤下方。它的主要功能是闭合眼睑；它也有助于泪液的排出。功能性运动和由此产生的侧纤维肥大是鱼尾纹形成的主要原因。已经观察到几种不同的活动模式。

眼轮匝肌运动神经支配的详细解剖已经有了很好的记录。外眼角折痕上方6毫米和下方4毫米的区域具有特殊的临床意义；它定义了面神经危险区。没有肌肉覆盖的颧弓前部区域也是面神经穿过的危险区域，面神经的目的地是外侧额前眼轮匝肌。

文献中报道了许多矫正鱼尾纹的非手术和微创非手术方法。已经提出了各种皮肤表面置换模式；尽管它们可以校正微小的表面不规则性，它们不会改变面部肌肉的模拟行为，也不会影响重力，因此其有效性受到限制。这同样适用于软组织填充物的注射或有或无射频的微针以及氨甲环酸中胚层疗法。也描述了用皮下分离术切除的眼周褶皱松解，与PDO埋线一起联合使用。也有报道称，各种制剂的局部应用以及局部粘合垫没有太多令人信服的高效性。甚至有人描述了光疗可以减少眼周皱纹。

另一方面，肉毒毒素治疗鱼尾纹的有效性和安全性已经得到了很好的证实。化学去神经支配被描述为是相当可预测的，但为了保持美观，需要重复进行。当只要求治疗鱼尾纹时，化学去神经是最佳的治疗方法，而不是其他方式，如切除技术、化学剥脱或软组织增强。但必须注意的是，使用的确切毒素量可能因配方而异，取决于性别以及最近报道的环境温度。注射也并非没有副作用和并发症。

然而，当进行临时或面部整形时，代替如Guerrissi所述在术中将肉毒毒素注射到眼轮匝肌中，通过削弱眼轮匝肌并降低其在眶周外侧区域的收缩功能，可以通过手术改善皱纹和外眼角皮肤的光滑。这一额外的手术步骤将使最终的美观效果得到可喜的改善。Lassus等声称，大多数鱼尾纹都是通过提起下眼睑来消除的。然而，Regnault等很久以前就注意到，除非在筋膜、前额和颞部肌肉上施加相当明显的牵引力，同时在皮肤上施加牵引力，否则鱼尾纹很难消除。Fogli等在描述颞叶切除术的颞叶提升时报道称，通过牵引游离的颞叶和颞叶皮肤，眉尾的活动可以通过改善颧骨区域和鱼尾纹来实现。然而，Skoog等意识到，即使是与最大牵引力相关的延长剥离也无法防止鱼尾纹的复发，他率先指出，在进行面部提升时，除了将眼轮匝肌缝合成张开的位置外，还可以切除一小部分眼轮匝肌，从而改善皱纹和外眼角皮肤的光滑。他甚至提到，可以在不干扰眼睑功能的情况下横向切割肌肉并将两端分开。随后，已经进行了几种尝试来消除外侧鱼尾纹，方法是部分切除各种形状和位置的眼轮匝肌。

肌肉切除术包括垂直切除眼轮匝肌肉外侧部分的平均长度3.25厘米。随后报道了这项技术的改进结果是更有效和明确的结果，在眼轮匝肌纤维方向进行更广泛的“C”形髓鞘切除术。也有报道称，对眼轮匝肌的横向垂直纤维进行楔形切除，并重新应用切割边缘和悬吊物。还描述了对所有肌侧段进行广泛切除，以实际防止任何复发性眼眶外侧皱纹。然而，对于所有肌肉切口或切除模式，必须保留肌肉的一小部分内侧，以保持眼轮匝肌的连续性，从而保持括约肌功能。

理论上，任何对外侧眼轮匝边界和眼轮匝下的广泛解剖都会破坏释放肌肉的深层表面，从而导致部分肌肉去神经支配，并伴有外侧三分之一轻瘫，从而自然减少皱纹的形成。然而，轮匝神经支配是丛状的，有许多相互作用，这使得最终性麻痹非常罕见。然而，在部分去神经的情况下，不对称性会发展，因为很难得到双侧对称性肌肉麻痹。此外，随之而来的神经再支配也是不可预测的。必须注意的是，正如Choi等人所指出的，在负责自主闭合眼睑的上眼睑的内侧前轮匝肌缺乏内侧运动供应（上内侧眼睑分支）和外侧供应（颞前分支）的双重运动神经支配的情况下，对外侧运动系统的可能的轻微损伤可能导致眼睑闭合的严重困难。此外，在额前上外侧支（ULPTB）或额前下外侧支（LLPTB）受伤的情况下，在眼睑闭合时会发生眼睑部眼轮匝肌眶隔前部的过度运动以补偿额前功能不全；这可以通过限制肌肉分裂和保持额前纤维的眼轮匝肌连续性来防止。同样值得注意的是，眼轮匝肌也是一种附属的上脸颊升降器；因此，当其下外侧部分完全瘫痪时，总是会观察到上脸颊隆起的小损失。另一方面，肌肉切除可能会导致外侧轮匝神经支配的不可逆中断。据信，如果广泛进行包括出现鱼尾纹的整个区域的髓鞘切除术，将提供明确的结果。然而，当整个眼轮匝肌外侧的收缩作用消除时，几乎总是会出现不自然的表情，而当微笑时，眼眶外侧皮肤没有褶皱，这看起来完全不协调。此外广泛切除所有眼轮匝肌外侧段或垂直髓鞘切除术可能会导致侧凹陷和轮廓不规则，因此一些患者需要用小块SMAS或整体矩形脂肪移植物或最近通过脂肪填充来填充由此产生的间隙。

有人声称，以侧延“C”型髓鞘切除术形式进行的改良侧髓鞘切除术以避免外角凹陷的发展，从而不再需要脂肪移植。为了避免轮廓不规则，直接对暴露的肌肉进行烧灼或射频治疗被描述为髓鞘切除术的替代方案，以促进可持续的不可逆肌肉纤维化。值得注意的是，几位作者建议谨慎地进行眼轮匝肌剥离和髓鞘切除术，以避免损伤支配肌肉的纤维。然而，鉴于Choi等人的详细解剖描述，用许多报道的髓鞘切除术技术保留完整的眼轮匝肌神经支配是非常不现实的。

40多年前，Aston对Skoog首次描述的将肌肉外侧部分缝合到颞浅筋膜的分离和张开进行了临床评估，并对其进行了详细描述。眼轮匝肌的外侧部分可以通过颞叶和耳前整容切口在眶缘外侧3-5厘米处识别。与皮瓣下表面紧密粘附的肌肉被左侧附着，并在眶缘的肌下平面向内侧继续剥离。然后将肌肉从上覆的皮肤上切开并展开。一旦确定了所需的张力，就在扩张肌肉的头端和尾端用2条可吸收的缝线将张开的肌肉缝合到颞筋膜上，然后沿着肌肉的外侧边界在两者之间放置一条连续的缝线。如果外角区域的皱纹又深又大，并且肌肉很厚，则在外角外侧的一点处划分肌肉环。分开的末端分开，张开并缝合到筋膜上。这项技术已被证明可以比标准的整容或带眼睑整形术的整容更有效地防止皱纹复发，即使是与大的牵引力和张力相关的延长剥离。重要的是要注意，施加在眼轮匝肌上的张力程度对于获得良好的手术结果至关重要。对于更严重的鱼尾纹畸形，在固定过程中应施加更大的张力。

Guerrissi还报道了在不进行髓鞘切除和肌肉悬吊的情况下进行下挖掘，除了伴随的外侧肌斜肌成形术外，还报道了颧骨脂肪的提升、眉毛的上外侧牵引和多余皮肤的切除。如Skoog和Aston所述，对眼轮匝肌进行飞溅和缝合，同时对眶缘龋齿进行肌下平面剥离，对颞内侧和颞前支以及颧骨上支都有损伤的明确风险。Aston报道了完全性颞神经麻痹。此外，通过可吸收缝线将张开的眼轮匝肌固定在颞筋膜上，并不能提供与Guerrissi所述的通过永久牵引缝线将眼轮匝肌腱固定在面神经额支轨迹后面的颞肌筋膜上所能实现的类似的刚性固定。眼轮匝肌肉的刚性超外侧矢量悬挂可以推进眼睑皮肤和第三个中轮匝肌，作为一个单元来重塑外侧眼睑区域。在大多数情况下是直接的眼角成形术。此外，由于隔膜仍然与眼轮匝肌相连，“被动隔膜收紧”可以矫正突出的眼轮匝下脂肪垫，并减少选定患者对下眼睑整形术的需求。事实上，眼轮匝上外侧整形术是一种非常强大的下眼睑和面中部年轻化手术工具。尽管不同的作者在眼轮匝断开、张开和缝合的方法上存在很大差异，但许多人都同意必须将覆盖的皮肤切开，并允许其重新覆盖在张紧的肌肉上。

图2

据Camirand报道，Hinderer可能是第一个促进轮匝肌与上覆皮肤分离以“暂时”改善鱼尾纹的人。一项动物实验研究表明，皮下破坏刺激真皮胶原的产生，并在15天内导致近30%的皮肤收缩。在眼轮匝肌和上覆皮肤之间额外插入颞顶筋膜瓣或额肌移植物，以获得持久的效果。作者报道了结合短疤痕微创颅骨悬吊术（MACS）整容和Fogli颞叶提拉术的改进，浅表速度的皮下剥离小心地进行到眼轮匝肌表面，直到眶外侧边缘。不进行或尽量减少对肌肉深处的破坏（如果有的话），以避免潜在的去神经支配和困难出血。然后在外眼角的水平部分切开肌肉，保留额前肌纤维。随后，将创建的2个肌瓣展开以达到所需效果，并用5-0 prolene缝线从额颞神经投射物侧向锚定在颞肌筋膜上。通过颞部提升来完成手术（图2和图3）。

图3

在选定的中度皱纹患者中，肌肉可以不分裂地张开并横向固定。该方法对一名患者的长期结果如图3和图4所示。然而，这篇综述受到检索到的研究数量少、其异质性和报告的主观性质的限制，此外，提供的证据水平相对较低，缺乏结构良好的大型前瞻性比较研究。现有数据肯定不允许对报道的眶周外侧手术复位技术进行有意义的评估（图5）。毫无疑问，有必要进行更多具有客观结果报告的研究。在这种情况下值得注意的是，对于任何美学干预，量化结果都需要将主观感知与客观测量的参数相关联的适当指标。因此，基于提供者或观察者的主观和有偏见的评估来报告横向眶周再生干预的结果肯定是不够的。需要诸如鱼尾纹分级评分（CFGS）或全球美学改善量表（GAIS）或最终经传统验证的患者报告结果测量（PROM）等指标。最终，技术先进的测量方法，如通过3D成像测量眶周皱纹或鱼尾纹的超声分析，可以为各种研究的有意义和客观的比较提供基础。

图4：13年的观察效果（13年人真的老了很多）

通过人工智能（AI）和眼动追踪（ET）进行的患者满意度分析可能被证明是未来更好的测量工具，而不是可能有点偏见和不真实。一些人工智能和ET应用能够客观地测量和定量胎膜早破，并从患者的角度定义美学干预的成功。

结论

鉴于对眶周年轻化的巨大需求，令人惊讶的是，很少有临床研究报道用手术矫正鱼尾纹来补充除皱和提颞。只有14项研究符合本综述的纳入标准，大多数是关于有限数量的患者，4项是由同一位资深作者确定的，这大大限制了作者的分析。此外，讨论中提到的几种描述技术只是叙述性描述，主观报告结果，没有任何详细的临床队列研究。尽管记录美容手术的寿命极其复杂，除了对结果进行细致和谨慎的分析外，还需要顽强地说服患者返回随访，但所有描述的矫正鱼尾纹的手术选择都报告了60个良好的结果，尽管它们具有高度的主观性、低水平的证据和可能的偏见。不幸的是，无法从这篇综述中确定最有效的模式。

图5：13年的效果对比（鱼尾纹果然不多，虽然眼皮松了很多）

然而，只能推断眼轮匝肌手法很可能是治疗眶周疼痛的关键。似乎外眼角区域的皮下破坏结合眼轮匝肌腱的上外侧牵引，无论是否进行肌肉分割和固定到颞筋膜，都将产生最佳的长期效果。此外，根据Choi等人的详细解剖描述，必须小心接近肌下平面断开，并且必须限制在外眼角水平的神经安全区内；此外，保留眼轮匝肌眶部的解剖结构和功能完整性对于避免麻烦的并发症至关重要。毫无疑问，需要进一步的大型队列研究来更好地评估各种手术方式的眶周复位的安全性和有效性。然而，这篇综述表明，除皱术或颞部提拉术中鱼尾畸形的手术矫正可能是改善美观效果的积极补充。不幸的是，如果没有少报，它肯定会被忽视。我们相信，这篇综述可能会让外科医生大开眼界。

参考文献

1. Atiyeh B, Ghanem OA, Oneisi A, Chalhoub R. Long-Term Improvement of Crow's Feet Wrinkles in Combination With Cervicofacial and Temporal Lifting: Review of the Literature. Ann Plast Surg. 2023 Nov 20. doi: 10.1097/SAP.0000000000003740. Epub ahead of print. PMID: 38170976.