酒精性脂肪胰

　　——一个常被误诊为FD的临床问题 

　　四川大学华西医院 唐承薇 李静

　　功能性胃肠病较常见。在治疗过程中，部分有长期饮酒史的男性功能性消化不良（FD）或肠易激综合征（IBS）患者在接受胰酶补充后，症状得到缓解。这种消化吸收不良是否与胰腺外分泌功能受损有关?除慢性胰腺炎外，长期饮酒对胰腺形态及功能还会带来哪些损害?临床上如何检出该类患者?从四川大学附属华西医院唐承薇教授在本次年会上的报告中，我们或许能获得一些答案。

　　　酒精性脂肪胰病变的病理改变

　　酒精一直被认为是慢性胰腺炎的重要病因之一，但根据慢性胰腺炎病理及影像学检查诊断标准，仅不到10%的酗酒者最终会发展成酒精性慢性胰腺炎。研究也显示，单独使用酒精无法成功诱导出具有慢性胰腺炎组织病理学特点的动物模型。

　　我们经过多年研究，从分子、细胞及组织学等方面探讨单独长期饮酒不导致慢性胰腺炎的作用机制。大鼠模型研究显示，长期摄入酒精未导致慢性胰腺炎的组织学改变表现为，腺泡细胞内线粒体和粗面内质网广泛受损，脂滴形成，酶原颗粒减少（图1）。

　　图1 大鼠胰腺电镜图 长期摄入酒精后，大鼠胰腺可见脂滴沉着（空心箭头），但无纤维化。实心箭头所指是髓样小体，即变性的细胞器。 

　　饮酒组大鼠胰腺的环氧合酶2、α平滑肌肌动蛋白表达及胶原含量均未增加。Toll 样受体4、核因子（NF）-κB炎症通路也未被激活。饮酒组大鼠血清淀粉酶、脂肪酶水平分别降低30%和49%。该结果提示，如果无其他致病因素的共同作用，长期摄入酒精不引起慢性胰腺炎，而是导致胰腺脂肪沉积及胰酶合成功能受损。

　　长期饮酒的FD患者有酒精性脂肪胰病变

　　在长期饮酒患者的体内是否也同样存在酒精性脂肪胰病变?

　　一些有长期饮酒史的功能性胃肠病男性患者因在常规检查中未检测出器质性病变，而一直被诊断为FD或IBS，治疗效果不佳。这些患者实际上可能因长期饮酒导致胰腺发生脂肪样改变，胰酶产量降低，胰腺外分泌功能低下，临床上表现为消化不良，需要经常补充消化酶。

　　人体胰腺脂肪样变很难通过活检组织学检查得到证实。为检出这种病变，我们采用磁共振梯度双回波方法建立了人体胰腺脂肪含量定量检测方法。研究结果显示，患者胰周出现脂肪浸润的羽毛状改变，腺体实质信号不均，全胰脂肪含量增加约1倍。这些患者最常见的症状是腹胀(>94%)，其次是食物不耐受相关的轻度腹泻及腹鸣。约71.8%的患者在最近5年内体重减轻超过5 kg。对于这些FD或IBS患者，抗酸、调整动力、改善内脏敏感性以及治疗焦虑等治疗措施不能有效缓解症状。而在外源性补充胰酶后，症状改善，生活质量提高。

　　戒酒后酒精性脂肪胰病变仍长期存在

　　相当一部分酒精性脂肪胰患者的症状在戒酒后多年仍然存在，这是否依然与胰腺脂肪变有关?酒精性脂肪胰的病变是否可以逆转？我们的动物研究显示，在对酒精性脂肪胰动物模型戒酒后，因对胰腺腺泡细胞的修复和再生具有重要作用的胰腺胆囊收缩素水平呈不可逆性的降低，胰腺腺泡仍遗留有细胞退行性病变（图 2）。

　　图2 戒酒后胰腺电镜图 戒酒后仍留有腺泡细胞退行性病变。 

　　外源性补充胰酶不仅可直接弥补胰腺外分泌功能的不足，还可促进肠腔内脂肪的消化，提高胰腺胆囊收缩素水平，有助于胰腺受损组织的修复及胰酶分泌功能的恢复。我们的研究表明，酒精性脂肪胰的组织学、细胞学变化并不随着戒酒而发生逆转，提示酒精性脂肪胰病变可能是一种不可逆的胰腺提前“衰老”。临床上很多长期饮酒者在出现消化不良等症状后，彻底戒酒，但症状仍不能缓解。不可逆的酒精性脂肪胰病变可能是其原因之一。

　　■ 启示

　　从基础到临床的转换医学研究进一步提示，FD或IBS应是一组病因未明的临床症候群。随着科学的进步，人们将逐步认识其潜在的多种病理改变。

　　临床医师对酒精性脂肪胰应有所重视。对于有FD或IBS表现的患者，应注意询问其饮酒史及检测胰腺脂肪含量。以便从诊断为FD的患者中甄别出酒精性脂肪胰患者，并给予胰酶补充治疗。

　　随着人们生活方式的改变，长期饮酒人群越来越大，认识和恰当处理酒精性脂肪胰将具有重要而实用的临床价值