流感疫苗竟有可能导致急性播散性脑脊髓炎？
2017-10-10 张微微 戚晓昆 神经科少见病例
女性，55岁。上午接种流感疫苗，下午出现发热，最高体温38.5℃，前额及左颞部刀剜样痛，因持续4天之久入院治疗，患者为何在接种疫苗后出现上述症状？对此医生是如何诊断并治疗的？
女性，55岁。上午接种流感疫苗，下午出现发热，最高体温38.5℃，前额及左颞部刀剜样痛，因持续4天之久入院治疗，患者为何在接种疫苗后出现上述症状？对此医生是如何诊断并治疗的？
临床资料
患者，女性，55岁，退休医师，主因“发热、头痛4天”于2005年10月30日入院。患者于2005年10月26日上午接种流感疫苗，下午出现发热，最高体温38.5℃，前额及左颞部刀剜样痛，急诊查腰穿检查脑脊液压力210mmH2O，外观清亮，白细胞380×106／L，红细胞4×106／L。为明确诊断收入院。既往健康，近几年定期接种流感疫苗。个人史、家族史无特殊。
入院查体：体温：37.8℃，脉搏：72次／分，呼吸：16次／分，血压：130／80mmHg。内科查体未见其他异常。神经系统检查：意识清楚，语言清晰，智能粗测正常。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，无共济失调，无不自主运动。深浅感觉正常。四肢腱反射（＋＋），左侧Babinski征（＋），颈部略有抵抗，Kernig征（－）。入院后检查：血常规：WBC 11﹒7×109／L，粒细胞百分比74.4%；尿便常规、ESR正常；血清Cl：93.1mmol／L、CRP：7.48mg／L；HBsAg、抗HC、HIV及梅毒抗体（－）；血谷丙转氨酶17U／L，总胆红素13.9μmol／L，直接胆红素5.3u，GLU 8﹒31mmol／L；BUN、Cr、TP正常；血PT 12﹒5秒、凝血酶原活动度94%、FIB 4g／L、APTT 24秒、INR 0﹒94；脑脊液检查：WBC 456×106／L、多核33%、淋巴细胞67%、RBC 4﹒0×106／L、糖3.03mmol／L、蛋白定量0.64g／L、氯化物118.4mmol／L。心电图及胸片未见异常。诊断：急性播散性脑脊髓炎。
诊疗经过：入院后给予甘露醇、阿昔洛韦、头孢曲松及地塞米松等治疗。11月1日查体向右粗大眼震，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏，颈抵抗。左上肢肌力3级，下肢4－级，左Babinski征（＋）。头颅MRI示右侧脑干、脑桥臂及小脑可见多个融合的T1WI低、T2WI不均匀高信号，周边呈低信号。T2 FLAIR见病灶周围高信号水肿影扩散至底节及右侧丘脑。增强扫描见薄壁不规则的环行强化，第四脑室受压改变，脑干肿胀。小脑扁桃体位于枕骨大孔以下。加用enoxaparin抗凝治疗。11月2日0：00左右醒后言语表达不能，左侧肢体全瘫，15分钟后缓解。同日上午查体发现右侧不完全性凝视麻痹，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，左侧肢体感觉减退，双侧腱反射（＋＋＋），左侧Babinski征（＋），颈部略有抵抗。复查脑脊液：白细胞132×106／L、红细胞720×106／L、分叶粒细胞2%、淋巴98%；糖77mmol／L、蛋白0.50g／L、氯化物127.2mmol／L，脑脊液及血结明试验均为阴性；脑脊液TORCH筛查（－）。停阿昔洛韦、地塞米松，改甲泼尼龙1.0g／d冲击疗法。此后患者病情逐渐稳定，于11月18日症状体征减轻出院。随访左侧肢体肌力恢复到4级。
讨论
ADEM是一种广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，常继发于感染和免疫接种后，影像学上表现为非对称性、多灶性脑白质病变。ADEM是一种单时相病变（monophasic dis order）。病理表现为散布于脑和脊髓的小和中等静脉周围的脱髓鞘病变，病灶自0.1mm至数毫米不等，脱髓鞘区可见小神经胶质细胞，伴炎性反应，淋巴细胞形成血管袖套。严重时可继发脑疝。头颅MRI表现：T2WI及FLAIR序列脑脊髓片状高信号病变，增强扫描可有强化；灰质可以受累，如基底节、丘脑及脑干；通常无占位效应，但有瘤样病灶报告；胼胝体通常不受累（与MS鉴别）；丘脑受累占40%（与MS鉴别）。治疗目前主要推荐大剂量甲泼尼龙及免疫球蛋白静脉点滴。
本患者特点：①中年女性；②疫苗接种后急性起病；脑实质弥漫性损害；③CSF‐MNC增多；蛋白轻度升高；④脑脊液及血结明试验均为阴性；脑脊液TORCH筛查（－）；⑤头颅MRI示右侧脑干、桥臂及小脑可见多个融合的T1WI低、T2WI不均匀高信号，周边呈低信号；T2FLAIR见病灶周围高信号水肿影扩散至底节及右侧丘脑；增强扫描见薄壁不规则的环行强化，第四脑室受压改变，脑干肿胀。小脑扁桃体位于枕骨大孔以下；⑥甲泼尼龙1.0g／d冲击疗法治疗效果明显。符合ADEM的诊治标准。
点评
1﹒脑和（或）脊髓的急性炎性损害可由异常免疫反应引起。
3﹒临床病史询问应注意疫苗、药物、家禽、宠物、化学物品的接触史。
4﹒大冲量免疫球蛋白及肾上腺皮质激素冲击是有效的治疗方法。
随着卫生事业的进步，我国流感疫苗接种人群广泛，此病历提示临床医师应关注认识急性播散性脑脊髓炎。对于疫苗接种1个月内出现的发烧、精神症状、意识障碍、肢体瘫痪的患者要想到急性播散性脑脊髓炎；给予及时诊断、治疗，患者生命健康才得以保证。
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