JAMA：达比加群酯出血风险或高于预期

在一个联邦医疗保险人群大样本中，达比加群酯与华法林相比与更高的出血风险相关，这一结果不同于关键RE-LY试验中所看到的达比加群酯与华法林有等同风险的结果。这款直接凝血酶抑制剂与华法林相比，任何出血形式的相对风险高30%，大出血相对风险高58%，匹兹堡大学哲学博士Zhang与同事在《美国医学会杂志·内科学》网络版上报道称。

相比之下，关键RE-LY试验显示华法林大出血年发生率为3.36%，达比加群酯获批150mg剂量的大出血年发生率为3.11%，相对风险为0.93，两款药物之间大出血没有差异。

具有全国代表性的5%联邦医疗保险人群样本分析可以定性地支持该试验结果，即与华法林相比有较高的胃肠道出血及较低的颅内出血倾向。达比加群酯与华法林相比，胃肠道出血风险比率为1.85，然而颅内出血风险比率为0.32，优于老药华法林。在RE-LY试验中，150mg剂量达比加群酯与华法林相比，胃肠道大出血风险比率要低得多，为1.50。

之前针对联邦医疗保险数据的一项FDA分析支持该试验的总体出血风险，但Zhang的团队争论称，该试验有一个主要缺陷，未对患者因素进行调整。“达比加群酯与华法林使用者在几种直接影响出血风险的因素方面有很大不同，不对这些因素进行调整将使结果产生偏差，正如我们未调整的预测结果一样，”他们如此写道。

他们的结果倾向于增加人口统计学变量（年龄、性别、种族及医疗补助资格）及临床表现的权重，包括中风风险CHADS2得分、慢性肾脏疾病、高血压、中风或短暂性脑缺血发作史、急性心肌梗塞史、糖尿病、充血性心力衰竭、获得性甲状腺功能减退症、其它CMS优先并发症数量及初始治疗前一年的出血史。

在服用华法林的患者中，慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、中风或短暂性脑缺血发作史有明显更高的盛行率。倾向分数加权抵消了这些临床表现。这项回顾性分析的样本为从2010年10月1日至2011年10月31日最新确诊的房颤医疗保险受益人中5%的患者，包括1302名开始使用达比加群酯的患者及8102名首次确诊60天内初始使用华法林的患者。

临床意义

“因此，达比加群酯在使用时应该谨慎，特别是对高风险患者，”他们提醒称。达比加群酯大出血的风险在非裔美国人及慢性肾脏疾病患者中特别高。这些发现引起人们的关注，医学博士Redberg在这篇论文的一篇社论中称，达比加群酯的出血风险“明显高于FDA批准时展现的初始结果。”

“达比加群酯于2010年经加速批准通道，在经过6个月的审评后获得FDA批准。对这款新药匆忙的批准使得其上市后的数据越来越重要，以便可以更好地理解这款药物的风险与收益，”加州大学旧金山分校心脏病学家Redberg写道。“这项研究提醒我们上市后数据的重要性及拥有充分风险及收益数据准确为患者提供建议的重要性。”

克利夫兰大学医院案例医疗中心心脏电生理学部门主管、医学博士Mackall不太相信这一数据对临床实践会有影响。“这项研究中很多事情我们已从RE-LY研究意识到，”她对《今日医学要闻》称。对于增加的胃肠道出血风险，Mackall指出一种理论。

她表示，“达比加群酯是作为一种前药，大约6%的药物得到吸收，剩余的药物作为一种非活性抗凝剂通过胃肠道。”但较低的颅内出血风险胜过胃肠道出血的担忧，她如此表示。“胃肠道出血是非常重要，但很多时候它是可以治疗的。而获得较低的颅内出血风险是一个安全性大问题，”她表示道。“颅内出血是一种我们担心的大出血，因为它不容易应对。”

研究人员叮嘱，由于所有亚组中出现的胃肠道出血风险，“对医师来说，向患者解释如何检测胃肠道出血，以便使出血尽早得到控制是非常重要的。”但“颅内出血是与华法林相关的最可怕并发症，”他们赞同道，“因此，处于较高颅内出血风险的患者为了较低的颅内出血可能性，或许甘于接受与达比加群酯相关的其它较高出血事件。”