王继光教授|高血压合并糖尿病肾病，如何选择降压治疗策略？

高血压既是糖尿病肾病的主要合并症，也是其重要的危险因素之一，而糖尿病肾病还可导致高血压的危害进一步加重。高血压合并糖尿病肾病使患者病情更加复杂，显著增大诊疗难度，影响患者预后。面对高血压合并糖尿病肾病患者，我们该如何选择降压治疗策略？我们特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、上海市高血压研究所所长 王继光教授为大家分享高血压合并糖尿病肾病的降压治疗策略！ 

王继光教授

上海交通大学医学院心血管内科学博士生导师、上海市高血压研究所所长、上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、中国高血压联盟（CHL）主席，中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、国际高血压学会前执委，亚太高血压学会（APSH）前主席，亚洲动脉学会（POA）前主席、Journal of Clinical Hypertension杂志主编，Hypertension杂志副主编，Hypertension Research杂志副主编，《中华心血管病杂志》副总编，《中华高血压杂志》副主编

主要从事高血压临床诊治与研究工作，提出“高血压病因学分型诊治”的理念，致力于建设“智慧化高血压治疗中心”，推动“高血压分级、分期和分型管理”；截至2023年2月，全文发表英文论著或综述558篇，中文论著与综述193篇

问题一：糖尿病肾病为高血压的常见共患病，糖尿病肾病会给高血压患者带来哪些危害？

王继光教授：

糖尿病和高血压都是我国常见疾病。近年来，我国居民生活方式显著改变，最突出的特点为热量正平衡，即热量摄入增加，而消耗明显减少，最终可导致机体代谢紊乱，进而导致高血压、血脂异常、肥胖和糖尿病等疾病。糖代谢紊乱也可导致血压升高或难以控制，研究显示2/3的糖尿病患者合并高血压，此外，大约1/4到1/3的高血压患者合并糖尿病。由于我国热量正平衡问题出现较晚，未来可能还会持续一段时间，因此高血压和糖尿病共病现象在未来会越来越严重。

糖尿病和高血压都是肾脏损伤的重要危险因素。糖尿病肾病是糖尿病重要微血管并发症之一，已成为导致终末期肾病的主要原因。高血压也会导致肾脏损伤，最主要原因为压力升高和因而导致的血流灌注增加，导致肾小球和肾小管损伤。高血压合并糖尿病肾病患者，不仅肾脏预后较差，心脑血管疾病的发生风险也较高。因此，对于高血压合并糖尿病肾病患者，强化血压、血糖管理的同时，同时还应采取一切可能的措施，以延缓糖尿病肾病和心脑血管病的发生和发展。

问题二：对于合并糖尿病肾病的高血压患者，如何确定血压控制目标？

王继光教授：

对于合并糖尿病肾病的高血压患者这种高危患者，首先应尽可能的把血压降低到目标水平，至少也要和一般高血压患者一样，把血压降到140/90mmHg以下。但是这类患者的心血管风险较高，按照《中国高血压防治指南》的原则，应该考虑把血压降低到130/80mmHg的强化目标水平¹。如果患者能够耐受的话，强化血压管理可以带来进一步的获益，降低心血管事件的风险，同时也可以延缓糖尿病肾病的疾病进展。然而，这类患者的血压往往难以控制，因此通常需要进行联合降压药物治疗，很多时候还需使用足剂量的降压药物，这样才能将血压控制到目标水平。

问题三：对于合并糖尿病肾病的高血压患者，降压药物如何选择？

王继光教授：

肾素-血管紧张素系统抑制药物，包括ACEI/ARB不仅具有降压作用，还可降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善慢性肾脏疾病患者的肾脏预后，因此，对于合并糖尿病肾病的高血压患者，优先选择ACEI/ARB类药物进行降压治疗，尤其是ARB类降压药物^2,3。此外，既往临床研究证实，从起始剂量进一步增加到足剂量，可有效预防糖尿病肾病包括蛋白尿的发生，因此，对于合并糖尿病肾病的高血压患者，应考虑足剂量使用ACEI/ARB进行降压治疗。

另一方面，对于合并糖尿病肾病的高血压患者，应尽可能及早实现降压达标，尽可能把血压降低到更加强化的治疗目标。因此，通常需要进行联合降压治疗，可在ARB等降压药物基础上加用噻嗪利尿剂或钙离子拮抗剂双联或三联治疗。

ARB类降压药物本质上是一类药物，总体差别不大，主要差异在于临床试验证据，如厄贝沙坦可能在肾脏保护方面的临床试验证据更多一些，其他的药物可能开展了其他方面的临床试验。因此，可以根据不同药物的降压疗效和靶器官保护作用，尤其是临床试验证据的差别来进行合理选择。

厄贝沙坦是临床常用ARB类降压药物之一，在临床上使用非常广泛。厄贝沙坦的临床研究更多侧重于肾脏疾病的治疗和预防，包括用于合并糖尿病肾病高血压患者的肾病防治。此外，厄贝沙坦从75mg到150mg以及进一步增加到300mg的增效非常明显，所以从控制血压的角度看，厄贝沙坦可以通过增加药物剂量或进一步联合治疗有效控制血压。

适应症和临床试验研究以及相关的证据有关。厄贝沙坦在肾脏保护方面开展了非常有成效的临床试验^4,5，因此厄贝沙坦在我国不仅获得了国家药监局批准治疗糖尿病肾病的适应症，且实际上在临床工作中，广大的临床医生也会选择厄贝沙坦去治疗和管理糖尿病肾病患者，包括那些还未明显发生肾脏损伤的患者，主要原因在于厄贝沙坦控制血压的同时，可预防糖尿病肾病的发生。

结语

高血压和糖尿病肾病互相促进、互为因果，当高血压合并糖尿病肾病时，心、脑、肾等靶器官损害更严重。合理选择降压药物并有效控制血压，对于延缓和预防糖尿病肾病、心脑血管病发生发展意义重大。ACEI/ARB类药物可作为合并糖尿病肾病的高血压患者降压治疗的一线药物。厄贝沙坦肾脏保护方面开展了非常有效的临床试验，有效控制血压的同时，可预防糖尿病肾病的发生发展。

参考文献：

1. 《中国高血压防治指南》修订委员会.心脑血管病防治.2019;19(1):1-44.

2. 糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组.中国临床医生杂志.2020;48(5):522-527.

3. 中华医学会肾脏病学分会专家组.中华肾脏病杂志.2021;37(3):255-304.

4. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:870-8.

5. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860.