COP：骨科医生更喜欢选择新颖昂贵的方法治疗髋部骨折

髋关节骨折的患病率在逐渐增高，并且有可能随着人口的增长进一步增高。有研究指出美国每年用于治疗髋部骨折的费用将超过150亿。

根据病理解剖学和临床预后，可把髋关节骨折分为关节囊外骨折和关节囊内骨折。股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，AO/OTA骨折分型为31A1和31A2型，主要包括股骨大小转子间的区域。由于该部位血供丰富，因此比关内囊内骨折更少发生骨质疏松和骨折不愈合。股骨转子间骨折手术治疗比保守治疗更有效，但是哪种骨折固定器材最合适仍存在争议。

关节囊内骨折常发生于股骨颈。由于股骨颈血液供应有限和移位性骨折所造成的破坏，所以缺血性骨坏死和骨折不愈合率较高，尤其是骨质疏松的老年患者，经内固定治疗后发生率高达30%。与保守治疗相比，手术治疗能有效降低骨折再移位、骨折不愈合和病死率。

而关节置换术的再手术率、骨折不愈合率和缺血性骨坏死率则比内固定术要低，但是前者手术创伤大、手术耗时长和术中出血多。因此，哪种治疗方案治疗关节囊内移位性骨折疗效更佳仍存在争议。另外，关节置换术选择哪种半髋或全髋疗效更好也没有统一标准。

因此，来自以色列的Khashan医生等进行了调查研究，目的是了解国际上老年人髋关节囊外骨折和移位性囊内骨折的常用治疗方案，并与当前文献资料作比较，文章最近发表在Current Orthopaedic Practice上。

作者在PubMed上等搜索“proximal femur”或“proximal femoral”或“hip”+“ fracture”，主要是随机对照实验、meta分析和系统回顾分析等高质量研究，收集的文献用作资料分析。

然后，作者分别在2011年AAOS年会和第12届欧盟骨外科和创伤科协会会议上向骨科医生发放调查问卷。问卷有2道多项选择题：

（1）老年患者发生髋关节囊内移位性骨折，你选择的治疗方案是？选项：切开复位内固定术、单极半髋关节置换术、双极半髋关节置换术或全髋关节置换术。

（2）你选用哪种内固定方法治疗31A1和31A2型髋关节骨折？选项：动力髋螺钉（DHS）、髓内装置（IMD）或其他方法。

总共有来自57个不同国家的291名骨科医生参与问卷调查（53%来自欧洲、24%来自北美、13%来自亚洲、7%来自南美和3%来自非洲），其中45%是高年资骨科医师，11%是研究员，17%是住院医师和剩下的27%没有提供级别。另外，24%是关节外科医生，11%是创伤科医生，剩下的65%是其他骨科专业的（表1）。

　　表1：参与调查的人员组成

　　髋关节囊内骨折

总共有280名骨科医生回答了第一个问题，其中131人（47%）选择双极半髋置换，89人（32%）选择单极半髋置换，40人（14%）选择全髋关节置换术，剩下20人（7%）选择切开复位内固定术（表2）。

表2：髋关节囊内骨折选择的手术方案

有研究指出ORIF治疗老年患者髋关节囊内移位性骨折发生骨折不愈合和再手术几率高于关节置换术，还有研究发现全髋关节置换术治疗这类骨折的疗效比半髋关节置换术好，前者术后疼痛缓解明显和髋关节功能恢复快。另外，单极半髋置换和双极半髋置换的疗效无明显差异。

调查问卷结果显示骨科医生倾向于选择关节置换术治疗老年患者髋关节囊内移位性骨折，而不是ORIF，这是有询证医学证据支持的。然而，骨科医生选择半髋关节置换术治疗多于THR（双极47%：单极32%：THR14%），这是与上述研究证据不符。

作者认为造成上述矛盾的原因可能有两点：（1）THR手术难度更高，需要手术经验丰富或更专业手术医生才能进行，这也与调查中大部分关节外科医生选择THR选项的事实相符；（2）THR手术费用更昂贵，但是如果算上术后后续的治疗费用，THR其实比ORIF和半髋置换术都实惠。

髋关节囊外骨折

总共有275名骨科医生回答了第二个问题，其中139人（51%）选择DHS，128人（46%）选择IMD，剩下的18人（3%）选择其他治疗方法（表3）。

表3：髋关节囊外骨折选择的手术方案

大多数高质量研究都说明DHS和IMD治疗股骨转子间骨折的疗效无明显区别，而Paeker等系统回顾分析研究发现两种手术方法的死亡率、伤口感染率和临床预后也无明显差异，但是IMD的再手术率、发生股骨再骨折和内固定并发症几率更高。

调查结果显示选择DHS和IMD的比例也相似（分别为51%和46%），这与上述研究结果相符。然而，有数据表明1999年到2006年间骨科医生开始倾向于选择IMD治疗股骨转子间骨折，使用率从3%飙升到67%，尤其是年轻医师。这一变化缺乏足够的证据支持，更何况IMD的手术费用要比DHS高45%-400%。

因此，作者认为，过多骨科医生选择IMD治疗髋关节囊外骨折和双极半髋置换治疗囊内骨折是缺乏相应的证据支持，而且手术费用比其他有效的治疗方案更昂贵。不过除了临床研究证据指导手术医生选择合适的内固定物外，作者认为市场供应、同事间压力和初始数据都可影响手术医生下决定，但是这些因素不应该在没有证据支持该手术方法疗效更好的情况下增加患者的经济负担。

原始出处

Khashan, Morsia; Amar, Eyala; Lador, Rana; Eyal, Gilb; Salai, Moshea; Chechik, Ofira.Orthopaedic surgeons prefer new expensive technology for treatment of hip fractures: an international survey on the surgical practices.Current Orthopaedic Practice:July/August 2014.doi: 10.1097/BCO.0000000000000127