JCO：CAR-T治疗LBCL，单采前9个月内暴露于苯达莫司汀影响生存

CAR-T单采前苯达莫司汀暴露

由于商业批准的 CAR-T 细胞由自体 T 淋巴细胞生产，因此每种产品的最终组成高度取决于其数量和fitness。有共识文件建议在 CAR-T 细胞候选药物中避免使用苯达莫司汀，但缺乏支持该做法的数据。关于单采前最佳洗脱期以及苯达莫司汀累积剂量对 CAR-T 细胞结局影响的其他问题也未明确。

近日《Journal of Clinical Oncology》发表一项回顾性多中心研究，探索了单采前苯达莫司汀暴露对 R/R LBCL 患者输注后 CAR-T 细胞治疗的安全性和疗效以及扩增动力学的影响。

研究结果

患者特征

该回顾性、多中心研究纳入在7家欧洲研究中心接受≥3线市售CD19 CAR-T细胞治疗的R/R LBCL患者，所有患者均接受氟达拉滨和环磷酰胺清淋化疗。共纳入439例 R/R LBCL 患者（254例 [58%] 患者接受axi-cel，185例 [42%] 患者接受tisa-cel）。所有输注患者的基线特征总结见表1。

80例 (18%) 患者在单采前暴露于苯达莫司汀的中位时间为6个月，中位时间为4个周期（图1）。两个队列之间的大多数基线变量平衡，但暴露于苯达莫司汀的患者相对于未暴露患者年龄较大（中位数 66 v 61 岁；P<0.01）体能状态更差（ECOG>1的患者比例16% v 7%，P=0.02）、既往接受过更多线治疗（>2的比例71% v 28%，P<0.01]）、更常发生惰性组织学转化（45% v 15%；P<0.01）。

既往苯达莫司汀暴露对CAR-T结局的影响

单采时的淋巴细胞和血小板值   

单采时中位绝对淋巴细胞 (ALC) 和CD3⁺计数分别为0.9X10³/mm³和0.7X10³/mm³。苯达莫司汀暴露队列与苯达莫司汀未暴露组相比，中位 ALC（0.7 v 0.9 X10³/mm³；P<0.01）、CD3⁺细胞（0.53 v 0.71 X10³/mm³；P<0.01）和 CD3⁺CD4⁺细胞（0.2 v 0.3 X10³/mm³；P<0.01）显著较低，但CD3⁺CD8⁺计数无差异（0.3 v 0.4 X10³/mm³；P=0.25）。单采时的中位血小板为177 X10³/mm³；同样，暴露于苯达莫司汀的患者在单采时血小板计数较低（138 v 184 X10³/mm³；P<0.01）。

疗效

缓解率。439例输注患者中409例 (93%) 可评估最佳疾病缓解。204例 (50%) 患者获得完全缓解 (CR)，78例 (19%) 获得部分缓解（PR），分别有12例 (3%) 和115例 (28%) 患者的最佳缓解为疾病稳定（SD）和疾病进展 (PD)。

苯达莫司汀暴露队列的患者 ORR 和 CRR 低于未暴露组（ORR为53% vs.72% [P<0.01] ；CRR为39% v 52% [P<0.04]；图2）。

考虑到基线特征的差异，进行了 IPTW 分析（逆概率治疗加权。为确保苯达莫司汀治疗组和苯达莫司汀未暴露患者的基线变量结果是均衡的，进行IPTW分析，选择治疗方法中的平均治疗效果来估计权重，同时考虑不平衡和预后相关变量）。在平衡后的结果中，苯达莫司汀暴露和未暴露队列之间的ORR（53% v 67% [P=0.07]）和CRR（39% v 44% [P=0.53]）相似（表2）。

生存期。CAR-T 细胞输注后中位20.6个月，全数据集的中位 PFS 和 OS 分别为5.5个月  和21.8个月。苯达莫司汀暴露队列的中位 PFS 和 OS 显著短于未暴露组（3.1个月vs 6.2个月 [P=0.04] 和10.3 v 23.5个月 [P=0.01]）。经 IPTW 校正后，暴露组和未暴露组的 PFS 和 OS 差异不太明显（PFS的风险比 [HR]=1.21；P=0.33；OS的HR=1.56；P=0.05），此外倾向评分匹配 (PSM)分析后同样如此（PFS的HR=1.34；P=0.13，OS的HR=1.37；P=0.14；图2，表2）。

安全性

439例输注患者中379例 (86%) 发生CRS（25例 [6%]≥3级），169例 (38%) 发生ICANS（66例 [15%]≥3级）。接受苯达莫司汀治疗和未接受苯达莫司汀治疗的患者中任何级别的CRS(85% vs.87%)和≥3级CRS(9% vs.5%)、任何级别的ICANS(34% vs.40%) 和≥3级的ICANS(14% vs.16%) 的发生率均相似。2个队列间的至 CRS 和 ICANS 发生时间也相当（2 v 2天 [P=0.51] 和 5 v 7 天 [P=0.88]）。在多变量分析 (MVA) 中，单采前使用苯达莫司汀与发生 CRS 或ICANS（任何级别和≥3级）的风险增加无关。

血细胞减少方面，苯达莫司汀暴露组≥3级血小板减少的发生率高于未暴露组（输注后1个月时为50% v 41% [P=0.20] 和3个月时的33% v 15% [P<0.01]）。两组≥3级中性粒细胞减少相似（输注后1个月时53% v 43%[P=0.17] 和3个月时19% v 20%[P=1]）。

输注后前3个月内的感染方面，苯达莫司汀暴露和未暴露患者分分别有51%和45%记录了任何类型的感染（P=0.30）。以感染严重程度为重点，发现苯达莫司汀暴露组的≥重度感染率高于苯达莫司汀未暴露亚组（59% v 37%；P<0.01）。

CAR-T细胞扩增分析

260例 (59%)患者有 CAR-T 细胞扩增数据，中位峰值为 49 CAR-T 细胞/μL，中位 AUC_0-28 为 676 CAR-T 细胞/μL X天。苯达莫司汀暴露队列中位峰值（25 v 54；P=0.48）和AUC_0-28（270 v 743；P=0.27）在数值上较低。两组的中位达峰天数相似（15天v 13天；P=0.59）。单独分析接受 axi-cel 和 tisa-cel 的患者时也获得相似结果（图3）。

苯达莫司汀暴露子集富集了Q1扩增(扩增的后四分位数)患者，包括峰值和AUC_0-28（34% v 24%[P=0.21]和40% v 22%[P=0.02]）。

在扩增峰值时进行了全面的 CAR-T 细胞亚群分析，纳入了52例患者，26例 (50%) 为苯达莫司汀暴露，26例 (50%) 为匹配的对照，两队列之间的基线特征相当。具有T_N、T_CM、T_EM和 T_EFF 表型的CAR+ CD3⁺细胞的相对分布分别为0.38%、25.88%、58.11%和5.70%。苯达莫司汀亚组CAR+区室（compartment）的 CD4/CD8 比值为0.44，未暴露组为1.08(P=0.4）。在输注后的该时间点，未发现主要 CAR+ T 细胞亚群方面显著差异（图3）

T细胞单采前苯达莫司汀的暴露时间

考虑到苯达莫司汀的长期淋巴毒性能力和暴露人群的洗脱期异质性（中位207天），分析了单采前苯达莫司汀暴露时间的影响。随着苯达莫司汀末次给药和单采之间的洗脱期缩短，疾病进展和/或死亡风险逐渐增加（图4）。对于主要分析，确定了9个月的最佳区分性洗脱截止时间；在76例可获得苯达莫司汀末次给药日期的患者中，42例 (55%) 患者是在单采前9个月内暴露（<9个月）。

疾病缓解方面，近期暴露患者 (<9m) 的ORR(40% vs.72%；P<0.01) 和CRR(25% vs.52%；P<0.01) 低于苯达莫司汀未暴露组（图5）。且IPTW(40% v 66%；P=0.01) 和 PSM 分析（40% v 61%；P=0.03；表2）后的 ORR 结果一致。

生存期方面，近期苯达莫司汀暴露(<9m) 亚组的中位 PFS 和 OS 短于苯达莫司汀未暴露组（1.3个月v 6.2个月 [P<0.01] 和4.6 v 23.5个月 [P<0.01]），且IPTW 调整后PFS（HR=1.83；P<0.01）和OS（HR=2.09；P<0.01）仍如此（表2，图5），包括PSM 分析后 PFS（HR=1.85；P<0.01）和OS（HR=1.98；P<0.01；表2）。

安全性方面，近期暴露 (<9m) 和未暴露患者在任何级别CRS (88% v 87%；P=0.89）、≥3级CRS（10% v 5%；P=0.24）、任何级别ICANS（31% v 40%；P=0.26）和≥3级 ICANS (19% v 16%；P=0.56) 方面均无差异。在 CRS 和 ICANS 的 MVA 中，近期苯达莫司汀暴露无影响。

近期暴露的队列CAR-T 细胞扩增峰值（23 v 54 CAR-T细胞/μL；P=0.6）和AUC_0-28（270 v 743 CAR-T细胞/μL X天；P=0.4）的中位值数字低于未暴露队列。单独分析 axi-cel 和 tisa-cel 患者时获得相似的结果。与未暴露亚组相比，近期暴露队列 (<9m) 也富集了 Q1扩增患者，无论是峰值还是AUC_0-28（峰值为38% v 24%；P =0.25；AUC为43% v 24%；P=0.09），与较低的 CRR 相关。

T细胞单采前苯达莫司汀剂量的影响

苯达莫司汀暴露队列中69例 (86%) 患者有剂量信息。接受超过或少于2个周期苯达莫司汀治疗的患者在CRR、PFS或 OS 方面无任何差异。同样，暴露于逐渐升高的苯达莫司汀剂量也负面影响PFS 或 OS。仅关注近期暴露的患者 (<9m)，根据苯达莫司汀剂量同样未观察到缓解率或生存期的差异。

总结

该研究纳入439例输注市售 CD19 CAR-T 细胞的 R/R LBCL 患者，其中80例在单采前接受过苯达莫司汀治疗。暴露患者单采时 CD3⁺细胞和血小板明显降低；苯达莫司汀暴露患者与苯达莫司汀未暴露患者相比，总缓解率较低（ORR，53% v 72%；P<0.01）、无进展生存期（PFS，3.1 v 6.2个月；P=0.04）和总生存期（OS，10.3 v 23.5个月；P=0.01）较短；根据基线变量调整后该差异得到缓和。关注单采前苯达莫司汀洗脱的影响，近期（<9个月）暴露的患者 (N=42) 与未暴露患者相比，ORR 较低（40% v 72%；P<0.01）、PFS（1.3个月vs.6.2个月；P<0.01）和OS（4.6 v 23.5个月；P<0.01）较短；IPTW 和 PSM 分析后该差异仍显著。而单采前苯达莫司汀的累积剂量不影响 CAR-T 疗效结局。

单采前近期（<9个月）苯达莫司汀暴露与 CD19 CAR-T 细胞治疗后的负面治疗结局相关，因此在 CAR-T 细胞候选者中应避免。对于已暴露于苯达莫司汀的患者，决定是否进行单采和CAR-T 细胞治疗应考虑自上次苯达莫司汀给药后的洗脱期、其他可用的治疗选择及其对 T 细胞fitness的潜在影响。

参考文献

Iacoboni  G,et al. Recent Bendamustine Treatment Before Apheresis Has a Negative Impact on Outcomes in Patients With Large B-Cell Lymphoma Receiving Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy.J Clin Oncol . 2023 Oct 24:JCO2301097. doi: 10.1200/JCO.23.01097.