CIHFC2018：超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用
2018-04-05 国际循环编辑部 国际循环
血液超滤技术可安全有效清除心力衰竭患者体内多余液体，已作为快速减轻心力衰竭患者容量超负荷的一种可选方法。近日，CIHFC 2018大会上，中国人民解放军总医院董蔚教授就此话题发表精彩报告，从心力衰竭的流行及治疗现状分析了超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用潜力和适应证等。
编者按：血液超滤技术可安全有效清除心力衰竭患者体内多余液体，已作为快速减轻心力衰竭患者容量超负荷的一种可选方法。近日，CIHFC 2018大会上，中国人民解放军总医院董蔚教授就此话题发表精彩报告，从心力衰竭的流行及治疗现状分析了超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用潜力和适应证等。
超滤治疗的应用潜力
目前，全球心力衰竭患病率约为2%，既往中国发表的数据所示患病率为1.2%。中国心血管报告2017显示，2000年中国35~74岁人群中慢性心力衰竭患病率为0.9%；心力衰竭患病率随年龄增长而显著上升。此外，近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。
鉴于液体潴留是心力衰竭患者住院的主要原因，心力衰竭的主要治疗目标是清除体液，目前，指南对于急性心力衰竭药物治疗中利尿剂的推荐仍是I级推荐。但临床注册研究显示，心力衰竭住院患者中利尿剂的使用率为76.3%~92%，利尿剂并不能充分解决心力衰竭的液体潴留，住院期间约49%的患者体重下降不明显。临床实践中，很多患者应用利尿剂后出现利尿剂抵抗。这无疑为超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用提供了广阔空间。
图1. 利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体潴留
超滤治疗——心力衰竭容量管理的新武器
相关研究业已证实，超滤治疗对心力衰竭的容量管理可发挥有利作用。与药物治疗相比，超滤治疗对体重变化、清除液量变化、再住院率的影响更显著，对肌酐变化及死亡率的影响相似。因此，目前国内外指南已将超滤治疗纳入心力衰竭管理指南中。中国心力衰竭指南2014就心力衰竭超滤治疗的适应证也作出推荐，认为其对急性心力衰竭患者有益，但并非常规应用手段；急性心力衰竭患者若出现高容量负荷（如肺水肿或严重外周水平且对利尿剂抵抗）或是低钠血症且有相应临床症状可考虑应用超滤治疗。
超滤治疗管理心力衰竭液体负荷具有独特优势。与利尿剂相比，超滤治疗的优势在于清除钠水可预见，可恢复利尿剂反应性，不会造成电解质及酸碱平衡紊乱，能更有效地减轻充血，可提高肾小球滤过率，降低心力衰竭再住院率。
图2. 超滤治疗-心力衰竭容量管理
心力衰竭超滤治疗经验分享
2015年11月，中国人民解放军总医院开始开展心力衰竭超滤治疗，共计治疗94例次心功能III~IV级、利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者。对上述患者的分析发现，超滤治疗具有良好的安全性和有效性。会上，董蔚教授分享的实践病例显示，超滤治疗对于液体潴留证据明显、利尿剂抵抗、反复心力衰竭发作患者具有较好治疗效果，显著减轻患者的呼吸困难、下肢水肿及肺水肿（图3），对肌酐、血压和心率等无不良影响。
图3. 超滤治疗减轻水肿效果显著
心力衰竭超滤治疗的未来发展方向
目前，超滤治疗在心力衰竭治疗中的应用仍存在很多尚未解决的问题，如潜在获益患者的选择等。董蔚教授的团队利用MMIC III数据库对ICU中心力衰竭的患者进行统计，发现38%左右存在利尿剂抵抗，并针对需要肾脏替代治疗的可能进行了预测，以期尽早识别尽早干预。
结语
总之，心力衰竭超滤治疗能可控性纠正急性心力衰竭水钠潴留，是缓解心力衰竭症状的有效方法，对电解质无不良影响，对血流动力学及血压波动的影响较小，能减少钠水潴留及再住院率，但仍存在很多待解决的问题。
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