医联体顶层设计有待完善 卫生医保财政需形成合力
2017-05-22 董小红 帅才 陈弘毅 半月谈
目前医联体在推进过程中，还面临一些难题。政策不统一，顶层设计尚待完善。缺乏健全的激励机制。医联体内涵建设不足。
国务院办公厅近日印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出2017年全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。各医联体试点如何“联”出高效，化解看病难题，助力健康中国？
“造血式帮扶”全方位提升基层医疗水平
在四川成都蒲江县寿安镇中心卫生院，53岁的村民陈东刚看完病。老陈患高血压4年多，以前，从住家的寿安镇到蒲江县人民医院近20公里，每个月开药、抽血、随访至少得往返跑三次，“每次一来一回，再加上挂号、排队，大半天时间就没了”。
去年3月，陈东从县人民医院得到一个好消息：在家附近的寿安镇中心卫生院也能开药、做检查了。第一个季度结算时，拿到的账单更让陈东不敢相信——一个月下来连治疗加检查，报销后自己仅支付了16元！
“药品、检查都一样，但两个级别医院的费用和报销完全不一样。镇卫生院报销可达92%，县医院报销比例仅在80%左右。”陈东说，比起在县医院治疗，他每年能减少医疗费用、车旅费、误工费超过2000元。
陈东感受到的看病便利背后，是“成都市第三人民医院——蒲江医疗联合体”推出的门诊特殊慢病下沉服务。“我们通过医联体门诊引导一些慢性病患者下沉，让他们在村镇一级就能享受到县、市级医院同质服务。”蒲江县卫计局医改办主任黎力介绍说。
据了解，从2015年起，成都就开始在全市进行紧密型医联体探索，实现医疗机构以强带弱，提高了基层医疗水平。受益于此，目前成都县域内就诊率已超过90%，乡镇卫生院和社区卫生服务中心门急诊达1800余万人次。
类似成都这样的医联体建设如今正在全国遍地开花。自福州总医院与福建省第三人民医院组建医联体后，福州总医院除了派专家团队，还对福建省第三人民医院进行“造血式帮扶”——通过定期讲座、门诊和查房带教、疑难危重症患者会诊等方式，提升其医疗水平。
“这对提升各级医师的理论与实践水平，加快科室人才梯队建设，带动学科发展起到了积极的促进作用。”福建省第三人民医院院长陈建洪说。
湖南省人民医院院长祝益民介绍，该院与各级基层医疗卫生单位建立了多种形式的合作关系，进行分层次、多方位、规范化帮扶，组建了覆盖278家基层医疗机构的医联体。
湖南省卫计委副主任龙开超表示，让基层医院具备准确判断和处理疾病的能力，小病治得好，大病不耽误，才能留住病人；让大医院进一步提升自己的诊疗流程，避免重复检查，流程清晰明确，才能提升患者满意度。大医院与基层医院间加快建立紧密的医联体，打通整个省市县医疗资源，将成为实现分级诊疗的关键。
打通“关节”形成健康管理“闭环”
多地正积极探索建立一套完整的医联体运行机制，打通内部各个“关节”，让医联体有效运转。
“‘纵向性紧密型医联体’整合全市医疗资源，以大医院为龙头、县级医院为枢纽，覆盖全部基层医疗机构，强化内部责任共担与利益共享。”成都市医改办主任谢强说。
一是建章立制，三医联动统筹推进。成都在探索之初就明确了医联体建设的定位，以各区(县)政府为责任单位，通过与城市三级医院签订合作协议，组建纵向紧密医联体，建立监测制度、通报制度、督查制度、约谈制度、绩效考核制度、责任追究制度6项制度，并在医保支付、医疗服务价格、慢性病用药目录等方面协调推进，为医联体“护航”。
二是通过“三通”实现利益共享，激发内生活力。以“人通”为基础，确保医联体建设取得实效；以“医通”为抓手，实现医联体同质化服务；以“财通”为载体，建立医联体责任共担利益共享机制。
“通过资源共享，实现病人、人才、技术和管理的共享。在国家推行分级诊疗的大背景下，这种合作模式可改变患者的整体流向，把常见病、多发病引导在基层解决，预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者，推进患者的合理分流。”祝益民说。
三是利用“互联网+”提升基层能力。成都双桥子街道居民刘远辉最近看病都不用跑大医院了，家附近的双桥子社区卫生中心开设了华西医院网络门诊，“以前去华西看病挂号要排半个多月，现在在家门口就能看了，很方便”。
数据显示，2016年，成都医联体内开展远程会诊、远程心电、远程影像等远程诊疗项目50余个，基层远程医疗服务能力有效提升。
湖南省儿童医院建立的湖南省儿科医联体突破了医疗机构原有的合作和发展模式，逐步从松散型组织过渡到紧密型医联体。医联体通过互联网+医疗技术，实现统一技术标准、统一诊断路径、统一治疗规范、统一服务管理，以充分发挥优质儿科资源的引领和技术辐射作用，让儿童在家门口医院就可以体验到大医院同质化的医疗服务。
加强内涵建设，完善激励机制
目前医联体在推进过程中，还面临一些难题。
政策不统一，顶层设计尚待完善。成都市医改办主任谢强认为，医联体推进不只是卫生部门的事情，还需要医保、财政等多个部门形成合力，从上至下促进“人通”“财通”“医通”的实现。
缺乏健全的激励机制。采访中，一些一线医护人员反映，目前很多医联体建设主要依靠行政命令，医联体内绩效分配、财政支撑等机制还没有建立起来，医联体发展缺乏持续动力。
医联体内涵建设不足。厦门大学附属第一医院副院长李卫华说，目前各地搭建了不少医联体，除了硬件提升，更需要加强医联体的内涵建设，例如专家团队下基层的形式、远程会诊系统使用率……这些都需要加快制定具体可操作的实施细则。
福建省第三人民医院副主任医师邵岩峰建议，未来还需要继续加强医生、医疗资源的互动，建立“在哪首诊就在哪会诊”的新模式，变“患者来回跑”为“医生来回跑”，真正造福广大患者，提升医联体的“含金量”，让医联体发挥更强大的作用，真正助力实现健康中国。
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