经阴道分娩后出现急性疼痛的临床处理方案

人们常说女性生娃儿等同于在鬼门关闯一趟，『分娩』对于女性来说不仅会带来一些生理上（尿失禁、会阴部疼痛等）的并发症，而且也会产生焦虑、抑郁等心理问题。据统计全球约80%的孕产妇通过阴道分娩，此种方式常常会损伤会阴（撕裂或需切开），引发产妇分娩后急性疼痛。

分娩后急性疼痛不仅影响产妇的自我照顾和育儿能力，还会影响母乳喂养和母婴关系，同时也是持续性疼痛和产妇产后抑郁的危险因素。

最近BMJ的一篇文献进行了经阴道分娩后急性疼痛相关的系统评价，以期找出可以显著减轻阴道分娩后急性疼痛的处理方法，为麻醉疼痛领域提供一套基于证据的管理指南。

01  药物治疗

对乙酰氨基酚（扑热息痛）

多项Meta分析表明，单次剂量对乙酰氨基酚（500至1000毫克）可显著降低产后4至6小时的疼痛评分，且未观察到显著的不良反应。因此，对乙酰氨基酚被推荐为一线镇痛药物。

非甾体抗炎药（NSAIDs）

一项Meta分析显示，单次口服多种NSAIDs与安慰剂相比，在4至6小时内镇痛效果显著。因此，NSAIDs被推荐为一线镇痛药物。

相关研究表明给药方式（直肠给药/口服给药）与镇痛效果关联不大，口服给药由于方便快捷而被优先推荐。

其它药物

曲马多：单项RCT结果显示：曲马多镇痛效果优于塞来昔布，但因证据不足不推荐常规使用。

阿片类药物：单项RCT结果显示：布托诺啡鼻喷剂在2mg剂量下6小时内镇痛效果显著，但因证据不足不推荐常规使用。

区域镇痛药物干预

硬膜外吗啡：对于会阴严重撕裂或接受硬膜外分娩镇痛的产妇，推荐硬膜外给予≤2mg剂量的吗啡，但为防止呼吸抑制需进行呼吸监测。

阴部神经阻滞：单项RCT支持0.75%罗哌卡因行阴部神经阻滞的镇痛效果，但因证据不足不推荐常规使用。

会阴局部浸润麻醉：多项研究显示，与安慰剂相比，局部浸润麻醉（罗哌卡因/利多卡因）未显著降低疼痛评分，不推荐常规使用。

02 非药物治疗

冰或化学冷敷

多项RCT和Meta分析表明，产后立即使用冷却疗法（冰袋或冷凝胶袋）可显著降低产后24至48小时内的疼痛评分，且操作简便，无不良反应，被推荐为一线镇痛治疗。

经皮神经电刺激（TENS）

两项研究支持TENS在产后6至24小时内对会阴区进行刺激可显著降低1小时内疼痛评分，但因证据不足仅被推荐作为疼痛治疗的辅助手段。

针灸

三项研究显示针灸可显著减轻产后疼痛，其中一项还发现针灸部位并不影响镇痛效果，但因证据不足仅被推荐作为疼痛治疗的辅助手段。

光电设备

多项研究显示激光和超声治疗并未改善急性疼痛，因此不推荐将其用于会阴撕裂或会阴切开术后产妇的疼痛治疗。

03 外科治疗原则

• 是否缝合：对于Ⅰ度或Ⅱ度会阴撕裂，不缝合与缝合相比，疼痛评分无显著差异，甚至不缝合组疼痛更低，故对于此类撕裂，推荐不缝合或使用组织粘合剂。

• 连续缝合/间断缝合：对于会阴切开术或Ⅱ度撕裂需要会阴缝合时，连续缝合相比间断缝合可显著降低产后24小时内的疼痛评分，推荐使用连续缝合。

• 缝合材料：不同缝合材料对疼痛评分无显著差异，选择材料时不应以疼痛为主要考虑因素。

• 组织粘合剂：多项研究显示，与缝合相比，组织粘合剂可显著降低产后疼痛评分，推荐用于Ⅰ度或Ⅱ度撕裂的修复。

05 总结

综上所述，阴道分娩后会阴撕裂或会阴切开术后的疼痛管理应包括：

①一线治疗：药物治疗（口服对乙酰氨基酚或NSAIDs），非药物治疗（冰或化学冷敷）。

②辅助治疗：针灸和TENS。

③会阴Ⅰ度或Ⅱ度撕裂：不缝合，使用组织粘合剂。

④会阴切开或会阴Ⅱ度撕裂满足缝合指征：连续缝合。

⑤会阴严重撕裂或接受硬膜外分娩镇痛：可给予硬膜外小剂量（≤2 mg）吗啡，但需进行呼吸监测。

参考文献

Luxey X, Lemoine A, Dewinter G, et al. Acute pain management after vaginal delivery with perineal tears or episiotomy[J]. Reg Anesth Pain Med, 2024 Jun 14:rapm-2024-105478.