ESMO临床实践指南中期更新：慢性淋巴细胞白血病的靶向治疗

ESMO曾于2020年发表关于慢性淋巴细胞白血病的诊断、治疗和随访指南，近日进行了中期更新，聚焦于一线和复发的靶向治疗，发表于《Annals of Oncology》。相关建议和治疗路径如下。

一线治疗

•对于没有TP53突变或del(17p)的CLL患者（不考虑IGHV状态），如果疗效相似，应优先考虑有限期治疗和有较长随访数据的治疗和/或联合治疗。

•健康（fit）或年轻伴IGHV突变且没有TP53突变或del(17p)的患者应接受以下选择之一治疗：

-维奈克拉-奥妥珠单抗[I，A]

-伊布替尼-维奈克拉[I，A]

-伊布替尼[I，A]

-阿可替尼 (可添加奥妥珠单抗)[III，A]

-泽布替尼[III，A]

-FCR免疫化疗，但应与患者讨论继发性肿瘤的风险[I，B]。

•不健康（unfit）或老年伴IGHV突变且没有TP53突变或del(17p)的患者应采用以下选择之一进行治疗：

-维奈克拉-奥妥珠单抗[I，A]

-阿可替尼(可添加奥妥珠单抗)[I，A]

-泽布替尼[I，A]

-伊布替尼[I，A]，在适当的心血管检查后

-伊布替尼-维奈克拉[I，B]

•Fit或年轻伴IGHV未突变且没有TP53突变或del(17p)的患者应接受以下选择之一治疗:

-伊布替尼-维奈克拉[I，A]

-伊布替尼[I，A]

-阿可替尼 (可添加奥妥珠单抗)[III，A]

-泽布替尼[III，A]

-维奈克拉-奥妥珠单抗作为伊布替尼的替代方案[I，A] (尽管尚未看到OS益处)

•unfit或老年伴IGHV未突变且没有TP53突变或del(17p)的患者应接受以下选择之一治疗:

-维奈克拉-奥妥珠单抗[I，A]

-阿可替尼 (可添加奥妥珠单抗)[I，A]

-泽布替尼[I，A]

-伊布替尼[I，A]，在适当的心血管检查后

-伊布替尼-维奈克拉[I，B]，在适当的心血管检查后

•TP53突变或del(17p)患者应接受以下选择之一治疗:

-首选BTK抑制剂：阿可替尼[I，A]，泽布替尼[III，a]或伊布替尼[I，A]

-维奈克拉(持续治疗)[III，A]

-伊布替尼-维奈克拉(特别是年轻患者)[III，A]

-维奈克拉-奥妥珠单抗[III，A]

-Idelalisib-利妥昔单抗可选（如果其他选择不可用或不适合）[II，B]

•选择一线治疗方案时可考虑以下因素[V，B]:

-副作用概况(如肾损害和肿瘤溶解综合征的风险vs心房颤动、高血压和出血的风险vs持续治疗的副作用积累)

-药物给药(CD20抗体输注等静脉治疗vs仅口服药物)

-治疗的可及性和强度(如使用BCL2抑制剂的5周递增剂量期)

-较短随访

复发和难治性疾病的治疗

•对于免疫化疗后的复发，根据合并症、用药、可及性和偏好，BTKi抑制剂或维奈克拉-利妥昔单抗应同等考虑。

•CIT后复发或维奈克拉为基础的有限期治疗(维奈克拉-奥妥珠单抗或伊布替尼-维奈克拉) 后晚期复发且无TP53突变或del(17p) (尚无关于再暴露的最佳时间点的数据，但应至少在36个月后)的患者，应根据一线使用的治疗，接受以下选择之一治疗：

-维奈克拉-利妥昔单抗治疗24个月[I，A]

-阿可替尼或泽布替尼作为持续治疗[I，A]

-伊布替尼作为持续治疗(阿卡拉布替尼和泽布替尼优先于伊布替尼)[I，B]

-伊布替尼-维奈克拉[III，B]

•如果患者在维奈克拉为基础的有限期治疗后出现早期复发(<36个月)，应考虑以下治疗：

-阿可替尼、泽布替尼或伊布替尼(BTK抑制剂优于维奈克拉联合CD20单抗)[II，B]

-维奈克拉-利妥昔单抗[II，B]

     - 伊布替尼-维奈克拉[III，B]

•如果在BTK抑制剂治疗期间进展，建议将治疗改为维奈克拉-利妥昔单抗[III, A]，尽管既往接受过BTK抑制剂治疗的患者结局可能略差于未接受过BTK抑制剂治疗的患者。

•如果患者在既往BTK抑制剂治疗后复发（既往由于副作用而停止治疗），则可以考虑更换不同的BTK抑制剂或再挑战（rechallenge）[III, B]。

•既往接受BTK抑制剂治疗的复发性患者，如果对BTK抑制剂和BCL2抑制剂均难治，应考虑在临床试验中使用PI3K抑制剂idelalisib联合利妥昔单抗治疗[III, B]，或在可用的情况下使用非共价BTK抑制剂[III, a]。非共价BTK抑制剂pirtobrutinib已经在美国获得批准，基于一项II期试验的疗效数据，该试验在大多数双重难治性患者中显示出可耐受和有效的特征，目前正在随机研究中进行评估[III, B]。

•TP53突变或del(17p)的复发性患者应接受以下选择之一治疗：

-阿可替尼、泽布替尼或伊布替尼[I，A]

-维奈克拉-利妥昔单抗[I，A]

-维奈克拉[III，B]

-idelalisib-利妥昔单抗[III，B]

-fit患者进行异基因干细胞移植[IV，B]

•自身免疫性血细胞减少应使用大剂量皮质类固醇治疗。对于皮质类固醇治疗无效或在皮质类固醇治疗后不久复发的患者，可考虑使用CD20单抗联合/不联合靶向治疗[IV, B]。

•除了用于异基因干细胞移植后，MRD检测尚未推荐作为常规检测以指导临床决策[IV, C]。然而，正如MRD引导的伊布替尼-维奈克拉方案的临床试验数据所表明，在不久的将来，MRD检测或可用于确定部分患者靶向治疗的持续时间[II，C]。

参考文献

Eichhorst B, Ghia P, Niemann CU, Kater AP, Gregor M, Hallek M, Jerkeman M, Buske C, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, ESMO Clinical Practice Guideline interim update on new targeted therapies in the first-line and at relapse of chronic lymphocytic leukaemia, Annals of Oncology (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2024.06.016.