NEJM：防治肺结核仍需探讨更优方案
2014-02-14 daerwen2008 dxy
潜伏性肺结核感染患者是潜在的巨大传染源，是结核病防治的难题。哈佛大学公共卫生学院免疫学和传染病学系Rubin博士对此展开述评，在线发表于2014年1月23日的The New England Journal of Medicine上。预防肺结核有多种途径，活动性肺结核患者是其传播的主要机制，因此对这部分患者的治疗是预防的关键。但大量的潜伏性肺结核患者也为结核病防治制造了棘手问题，对该部分人群应采用异
潜伏性肺结核感染患者是潜在的巨大传染源，是结核病防治的难题。哈佛大学公共卫生学院免疫学和传染病学系Rubin博士对此展开述评，在线发表于2014年1月23日的The New England Journal of Medicine上。
预防肺结核有多种途径，活动性肺结核患者是其传播的主要机制，因此对这部分患者的治疗是预防的关键。但大量的潜伏性肺结核患者也为结核病防治制造了棘手问题，对该部分人群应采用异烟肼进行预防性治疗，即二级预防。
异烟肼单药可通过阻断潜伏性肺结核的再激活起预防性治疗活动性肺结核的进展，并通过治疗早期感染而降低结核杆菌载量，进而阻止新菌株在高传染环境中的聚集。但Churchyard等发表于2014年1月23日NEJM上的研究对此方案提出了质疑。相关报道请查看：NEJM：预防性异烟肼治疗不能改善肺结核总发病率
治疗活动性肺结核可采用多药联合方案，既可降低抗生素耐药风险，又可增加疗效。而对于潜伏性肺结核只需单一药物治疗。
部分未确诊的活动性肺结核患者可能无法接受充分治疗，此类患者再接受异烟肼治疗不仅会导致失败，而且会增加抗生素耐药的风险。
尽管如此，为控制肺结核，还是有越来越多的推荐采用异烟肼进行预防性治疗，特别是在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染高发病率的地区，如非洲。
异烟肼预防性治疗有作用吗？
一些基于小社区的研究结果令人鼓舞，但在这些社区肺结核的传播率是相当低的。Churchyard等试图确定在南非黄金矿的极端条件下异烟肼预防性治疗的疗效，此地区因HIV混合感染而成为世界上结核发病率最高的地区之一。
该研究结果令人失望并出人意料。异烟肼预防性治疗对肺结核的高发病率没有影响。即使是对干预度最高的人群也没有显著的保护作用。
两个因素在该研究中起到重要作用。
首先，亚组分析发现，接受异烟肼治疗的患者在治疗期间可得到相对保护，虽然这种保护作用在随访期迅速消失。由于异烟肼常用于治疗潜伏性肺结核感染，因此在肺结核高水平暴露情况下，药物可能阻止新的结核杆菌聚集或延迟症状发作。
但只要疾病传播率仍然很高，患者就可能需要继续治疗，甚至是无限期治疗，但随之而来可能是药物的毒性作用和发生耐药。这就为此类人群提出了一个重要的研究课题，但这一结论可能不适用于传播强度较低的人群。
第二个原因可能更普遍。即在这样高风险的人群中，异烟肼预防性治疗的摄取量有限。这可能在杆菌处于低载量的情况下更常见。在美国，患者未能完成异烟肼治疗的现象并不少见。
我们如何做的更好？
社会干预措施对于提高患者依从性将会有所帮助。近期一项以社区为基础、旨在减少赞比亚高危的HIV感染患者肺结核传播率的研究中，部分患者使用了异烟肼进行预防性治疗，但发病率并未下降。
此研究方案的主要局限性在于疗程长。短程治疗或可增加治疗完成率。如采用12周疗程的异烟肼+利福喷丁似乎有效，虽然推荐的直接观察治疗可能会限制该方案的广泛实施。
新的药物如 bedaquiline，理论上有益于结核杆菌尚未迅速增长的患者，但其用于原本健康人群的安全性尚未经证实。
医生向患者提供的有关用药安全性和改善健康状况的建议和措施往往非常重要，如果不依从医生的建议会造成有害后果，并且立即显现时，则患者会更容易遵从这些建议。
目前可能仍需一些综合方法以提高活动性肺结核患者的确诊和治疗，才能更有效的防治肺结核。改进技术（如有效的疫苗或对严重潜伏性结核传播的院外短程治疗）、增加患者依从性，对于肺结核的高效干预防治也是必需的。
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