双肺移植后经皮延迟修复心房间隔缺损合并肺动脉高压

肺动脉高压 (PAH) 作为一种罕见但严重的未修复房间隔缺损 (ASD) 并发症，似乎是艾森曼格综合征成人死亡的最强预测因素之一。 几十年来，心肺移植 (HLTx) 一直被认为是ASD相关PAH 和右心室衰竭患者最后的最佳治疗方法。尽管如此，超过 25% 的患者在手术后 1 年内死亡。 此外，严重的器官短缺导致候补时间很长，在此期间临床恶化或死亡的频率超过 30%。双肺移植 (DLTx) 伴随手术心脏缺陷修复已被建议作为 ASD 相关 PAH 患者的有吸引力的替代方案。然而，由于接受 HLTx 或 DLTx 治疗的 ASD 相关 PAH 患者数量有限，可用的科学证据不足以确定最佳策略。

2015 年，我们开发了一种用于治疗严重 ASD 相关 PAH 患者的多模式策略，包括 DLTx，随后 3 至 6 个月后进行经皮 ASD 封堵术。 我们选择 3-6 个月的间隔是因为 DLTx 和伴随的 ASD 手术修复会增加手术时间，并且因为我们预计在间隔期间，肺压会恢复正常，右心功能会恢复，从而降低围手术期的发病率。 我们还在任何具有临床意义的医疗事件发生后至少等待 1 个月，然后再执行 ASD 关闭手术。 此外，在 DLTx 后立即关闭 ASD 可能会增加右心室前负荷，从而加重右心功能障碍。 在这里，我们报告了该策略在我们机构中应用的可行性和结果。

研究设计：回顾了连续接受 DLTx 治疗的 ASD 相关 PAH 患者，3-6 个月后接受经皮 ASD 封堵术（2015 年至 2020 年）或 HLTx（2009 年至 2014 年）。简而言之，在 DLTx 组中，进行了移植前超声心动图和右心导管插入术 (RHC)，并进行了 ASD 大小的球囊校准，以检查 ASD 闭合的可行性。

在 DLTx 后 3-6 个月进行 RHC 以确认没有残余肺动脉高压后，经皮关闭 ASD。使用 Amplatzer 鼻中隔封堵器。从 ASD 关闭当天开始，患者通常每天接受 75 mg 口服乙酰水杨酸。在闭合后 1、3、6 和 12 个月进行超声心动图检查。作为我们术后方案的一部分，体外膜肺氧合 (ECMO) 的广泛适应症应用于 DLTx 组，以促进右心功能的恢复并限制原发性移植物功能障碍的发展5。排除标准如下：非继发孔型 ASD、经皮 ASD 闭合不可行和复杂的心脏病。基线人口统计学被描述为连续变量的第 1-3 个四分位数的中位数和分类变量的百分比。根据需要，使用 Fisher 精确检验或 Kruskal-Wallis 检验比较各组之间的基线特征。鉴于 41 个月的中位随访，我们仅在移植后第一年使用 Kaplan-Meier 方法和对数秩检验评估生存率。

2009 年至 2020 年间，21 名患者因 ASD 相关 PAH 接受了 HLTx 或 DLTx。其中，4 例因非继发孔 ASD（n=2）、既往 ASD 手术闭合（n=1）或复杂心脏病（n=1）而被排除。在纳入的 17 名患者中，10 名患有 DLTx，随后在中位时间为 5.5 个月后经皮 ASD 封堵术，7 名患有 HLTx。13 名晚期右心室衰竭患者，3 名危及生命的咯血，1 名因肺动脉扩张引起的冠状动脉受压需要移植。组间人口统计学和术前临床和血流动力学严重性参数具有可比性。在原发性移植物功能障碍、术后通气持续时间、ICU 透析或 3 个月死亡率方面没有发现组间差异；如上所述，DLTx 术后 ECMO 的使用更为常见。

在 DLTx 组中，ASD 闭合前所有患者的肺动脉压中位数为 17 mmHg，在正常范围内，移植后右心室功能显着改善。值得注意的是，ICU 住院期间的透析、院内死亡和慢性肺移植物功能障碍仅发生在 HLTx 组，尽管差异不显着（表）。HLTx 组的等候名单时间较短，但并不显着。 DLTx 加延迟经皮 ASD 封堵术和 HLTx 术后的一年生存率分别为 100% 和 67%（P=0.09）。在 41 [10-80] 个月的中位随访期间，HLTx 组中有 4 名患者死于多器官功能衰竭 (n=1)、支气管瘘 (n=1) 或原因不明 (n=1) 以及多系统毛霉菌病DLTx 组中的感染（n = 1）。随访期间没有患者出现 ASD 闭合并发症。

迄今为止，这是最大的 ASD 相关 PAH 患者队列，先接受 DLTx 治疗，然后在 3 至 6 个月后经皮 ASD 封堵术。结果支持这种多模式顺序方法的可行性和安全性。 DLTx 的早期存活率更高，住院并发症更少，尽管在这个小病例系列中差异没有统计学意义。除了为另一位接受者保留同种异体心脏移植外，与 HLTx 相比，6 DLTx 与较低的围手术期出血率相关。但是，DLTx 之后 ASD 关闭的最佳时间尚未达成一致。重度 PAH 患者的术前 ASD 封堵有导致 PAH 恶化并伴有危及生命的右心室衰竭的高风险，因此不鼓励使用。已经描述了在同一手术过程中紧接在 DLTx 之前的 ASD 闭合。这种策略虽然可行，但与肺动脉高压引起的原发性移植物功能障碍的风险较高有关，但是，术后 ECMO 可以限制原发性移植物功能障碍的风险。

文章出处：

Gazengel P, Hascoët S, Amsallem M, Savale L, Montani D, Mercier O, Humbert M, Fadel E, Le Pavec J. Double-lung transplantation followed by delayed percutaneous repair for atrial septal defect-associated pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2021 Nov 4:2102388. doi: 10.1183/13993003.02388-2021. Epub ahead of print. PMID: 34737221.