外伤眼的玻璃体手术

外伤眼的玻璃体手术

　　[适应证]

　　1.非穿通性眼外伤玻璃体出血。

　　2.穿通性眼外伤增殖性玻璃体病变。

　　3.穿通性眼外伤视网膜嵌顿。

　　4.球内异物（包括金属或非金属异物）。

　　5.外伤牵引性视网膜脱离。

　　6.外伤性眼内炎。

　　[术前准备及麻醉]

　　同常规玻璃体手术。伤情复杂，估计手术时间较长者可用全身麻醉。

　　[手术步骤]

　　同常规玻璃体手术。

　　[手术时机的选择]

　　1.非穿通性外伤

　　⑴严重的玻璃体出血，严密观察1.5～3个月，如无增殖病变及视网膜牵引玻璃体出血难以吸收者，3个月后可考虑手术。

　　⑵屈光间质混浊，B超发现视网膜或黄斑牵引或视网膜脱离，应立即行玻璃体手术。

　　⑶屈光间质混浊部分吸收，后极部眼底可见，周边网膜有移动牵引但张力不大，可严密观察至3～6个月手术。

　　2.穿通性眼外伤

　　⑴角巩膜缘型伤或眼球贯通伤伴玻璃体出血者，立即修复前部伤口，2周后考虑玻璃体手术。

　　⑵外伤性眼内炎，立即行玻璃体切割术。

　　⑶球内异物伤，无明显眼内炎。如为扁平部伤口，异物为磁性，可从原伤口吸出；如为非磁性异物，可先关闭伤口，2周后行玻璃体手术取出异物。

　　[操作要点]

　　1.选择扁平部巩膜切口时要避开外伤瘢痕处巩膜，尤其是放灌注针头时更应注意。

　　2.有睫状膜形成或前节紊乱的无晶状体眼应选用6mm灌注针头。

　　3.环扎带应放置在赤道前1～2mm。

　　4.严重的玻璃体混浊，术中难以辨认视网膜时，应将切割刀头保持在玻璃体中央，缺口向上使其始终在直视下操作。

　　5.术中出血较多模糊视野时，可只吸不切，视野清晰后再操作；如有活动性出血，可停止切割，升高灌注瓶或用双极电凝止血。如仍不能奏效，可先行气液交换，看到出血点后用电凝止血（图1）。

图1	图2

　　6.遇到“血池”，应尽可能靠近其表面吸出，距离血池太远抽吸则效率不高，同时易形成漩涡。插入血池内吸引则易损伤视网膜（图2）。

　　7.视网膜嵌塞常常将视网膜拉成“荷包状”（图3）。

图3	图4

　　应只剥离或松解“荷包”表面的膜及牵引，用廉状钩由周围向“荷包”中央分离，对那些无法分离的视网膜嵌塞可行视网膜切开术（Retinotomy）（图4）。

　　周边部视网膜嵌塞及切除范围如（图5）。

图5	图6

　　8.有球内异物存留者，无论是金属或非金属，磁性异物或非磁性异物，应用玻璃体手术均能顺利取出，其优点是直观、不损伤视网膜和脉络膜、不需另外做巩膜切口、不需考虑异物的大小及性质。

　　⑴2.0mm以下的异物用玻璃体异物钳夹住后可直接由扁平部切口取出。

　　⑵2.0～5.0mm的异物用异物钳取出时需扩大扁平部巩膜切口才能取出。位于视网膜下的异物需切开视网膜（图6）。

　　然后夹取异物，通过角膜缘切口取出（图7）。

图7	图8

　　⑶对于巨大异物，常需要切除晶状体，扩大切口，并采用双手法将异物取出（图8）。

　　9.外伤性眼内炎　①切割前先在炎症浓密处取标本送细菌培养并做药敏试验和细菌涂片检查。②采用低吸力、快频率切割。③剥膜时要用锐钩或玻璃体剪刀，防止过度牵拉造成医源性裂孔。④应用新的切割头，切勿太靠近视网膜操作，因视网膜异常脆弱，容易形成裂孔。⑤切割周边玻璃体时应格外小心，避免牵拉锯齿缘造成锯齿缘离断。⑥玻璃体切割完毕后注入抗生素和糖皮质激素。⑦常规做预防性环扎。

　　[外伤性眼内炎的药物疗法及处理原则]

　　1.拟诊为外伤性眼内炎处理原则

　　⑴立即行前房或玻璃体腔穿刺，行房水或玻璃体涂片染色并送细菌培养及药敏试验。

　　⑵根据细菌涂片结果选择局部及全身应用广谱抗生素。

　　⑶局部用药可根据炎症反应情况采取结膜下注射、球旁注射及玻璃体腔注射，对那些炎症反应过重者可应用糖皮质激素。

　　⑷对怀疑眼内异物存留者可行B超或CT检查。

　　⑸对那些炎症反应重，局部及全身应用抗生素后病情依然恶化者，应考虑行房水及玻璃体再培养或行玻璃体切除术。

　　2.药物疗法

　　⑴局部点药　常用0.25%～0.5%庆大霉素眼药水，0.25%诺氟沙星眼药水，0.25%氯霉素眼药水等，每日4～6次点眼。

　　⑵结膜下用药　可用庆大霉素20mg加万古霉素25mg或氯林可霉素25mg加庆大霉素20mg。球结膜下注射每日2次。

　　⑶玻璃体内用药　采用玻璃体腔注射，常用庆大霉素200μg加林可霉素250μg或万古霉素1μg加丁胺卡那霉素400μg。炎症反应重者，可在上药中加地塞米松200～400μg。

　　⑷全身用药　常用头孢唑啉钠2～3g，或青霉素钠盐800～1200万单位，加入100ml生理盐水中静脉滴注，每日1～2次，连续5～7天。

　　⑸如为真菌感染，可用两性霉素B、霉可唑或Kataconazole治疗。

　　[眼外伤中临时性人工角膜镜的应用]

图9

　　临时性人工角膜镜用于伴有角膜混浊的玻璃体手术，术中将混浊的角膜钻下，置放临时性人工角膜镜，通过此镜完成玻璃体手术全部操作，然后行穿透性角膜移植（图9）。

　　[术后并发症及处理]

　　1.下班体再出血　处理见糖尿病视网膜病变。

　　2.锯齿缘离断　多发生于术后3～10天，尤其是眼内炎术后更易发生。应立即行巩膜外加压或环扎，联合巩膜外冷凝及气液交换术。

　　3.葡萄膜反应性渗出　尤其是球内异物取出及眼内炎术后，可出现严重的葡萄膜渗出性反应，有时呈棉絮状或造成瞳孔膜闭。术后除应用广谱抗生素外，应适当加大糖皮质激素用量及延长使用时间，同时注意继发性青光眼。

　　4.复发玻璃体增殖　术后玻璃体再增殖较轻者或对视网膜形成牵引尚无脱离时可行临床随诊，密切观察。如形成视网膜前膜影响视力或造成牵引性视网膜脱离者则需再次行玻璃体手术剥离视网膜前膜及松解牵引。