麻醉医生出奇招解决右上肺叶开口变异患者的肺隔离难题

2023年12月19日上午，广州市花都区人民医院麻醉科戴国华主治医师接诊了一台特殊患者的手术麻醉，患者：谢##，女，59岁，拟行左侧胸腔镜下肺癌根治术。患者前一日因咳嗽在呼吸科行肺泡灌洗术，术中发现右上肺叶开口异常：右上肺开口在气管隆突上1-2厘米左右（图1）。

图 1 纤维支气管镜下所见

胸部CT结果也显示气管性支气管 (tracheal bronchus，TB)（图2,3）

图 2 胸部CT结果显示气管性支气管

图 3 胸部CT结果显示气管性支气管

这让胸科手术麻醉经验丰富的戴医生犯了难：麻醉医生通常需要置入双腔支气管导管来实现单肺通气，但临床使用的双腔支气管导管都是根据正常气道解剖设计的，需要将两个套囊分别放在主气管和一侧的主支气管才能实现肺隔离，

图 4 双腔支气管导管置入示意图

患者拟行左侧胸腔镜肺癌根治手术，理论上应置入右双腔气管导管，但患者的右上肺开口在隆突以上，右上肺通气肯定会导致左侧手术侧无法肺萎陷，如果插左双腔气管导管（图4），主支气管套囊充气后可能会堵塞右上肺叶开口，按照不同肺叶的呼吸单位数目如下：右侧：右上肺6个；右中肺4个；右下肺12个。左侧：左上肺10个；左下肺10个。算下来，一个人总共有42个呼吸单位。

左双腔导管肺隔离时如果堵塞右上肺叶6个肺单位，该患者左双腔管术中单肺通气时的预测肺功能占原始肺亚段的比例就是：1-26/42=38.1% ，实际上右上肺生理肺功能占总肺功能的比例还比解剖上呼吸单位占比高，约为20-21%，围术期预测肺功能低于40%对于正常肺功能的人就很危险了，而对谢女士术前肺功能就不正常的人来说，术中可预计的低氧血症会直接影响生命安全，如果需要间断的双肺通气来保证氧合，那肺癌根治术根本无法完成。

戴医生立即寻求同事的帮助，这种罕见的病例也吸引了钟和英和占海波主任医师的关注和讨论，占主任认为这种右上肺叶开口异常的罕见病例只能尝试左双腔管，看能否将主气管套囊放在右上肺叶开口之上，如果套囊不幸正好堵上右上肺叶开口，那只能和家属协商，转到有条件的上级医院。结合纤维支气管镜和胸部CT检查结果，钟主任认为患者右上肺叶开口与我们使用的左双腔气管导管的主套囊位置正好重叠，堵塞的可能性非常大，还是请示麻醉科主任沈宁教授是否有其他办法。

沈宁主任查看病人和病史资料后，提出可以尝试安放支气管封堵器解决难题，既往麻醉科内没有购进支气管封堵器，但沈宁教授来到花都后，为了胸科手术的发展，未雨绸缪，已引进厂家支气管封堵器在科室试用。得令而动，大家齐心协力先静脉快速诱导置入7.0#气管导管，接着动静脉穿刺置管完善术中监测，然后沈主任亲自纤支镜下观察患者支气管开口解剖状况，计算左右主气管开口的位置和角度，尤其是证实右上肺叶开口的离气管隆突位置（图5），然后在纤支镜下熟练准确地将支气管封堵器放到左主支气管位置（见图6）。

图 5 纤支镜下观察患者支气管开口解剖

图 6 纤支镜辅助下置入支气管封堵器

封堵器套囊充气后，听诊肺隔离效果好。手术历时四小时，术中生命体征平稳，视野满意，外科专家们顺利完成左侧胸腔镜下肺下叶外基底段扩大切除及纵膈淋巴结活检术，术后第9天患者顺利康复出院。手术后胸外科陈国达主任表示多亏了麻醉科的帮助，才能完成这种罕见气道解剖异常的手术，同时他也赞许这种封堵管下肺隔离的麻醉管理技术，标志着我院麻醉科的胸科手术麻醉管理达到了省市先进水平。

气管性支气管由 Sandifort于 1785 年提出，是一种少见的先天性发育异常，文献报道发生率为 0.1% ~3%，其中以右侧气管性支气管为多见。目前关于 TB 的分型很多，Conacher等根据 TB 的起始部位、管径分为三型 ：Ⅰ型，气管性支气管距隆突 2 cm 以上，合并远端支气管狭窄 ；Ⅱ型，气管性支气管距隆突 2 cm 以上，不合并远端支气管狭窄；Ⅲ型，气管性支气管紧邻隆突，此型最常见（图7）。Conacher分型对临床行气管插管具有指导意义。

图 7 右上肺开口异常主要分型

气管性支气管患者一般无特异性症状，右上肺叶开口变异对于内外科大夫诊疗工作影响较小，通常不会重视甚至忽视，但是对于需要肺隔离的麻醉管理，此类变异就意义非常重大！最好的治疗就是预防，这就要求麻醉医师术前应该认真访视患者，术前可以通过影像检查 (如胸部 X 线片、CT、纤维支气管镜 )发现，制定充分的麻醉预案。

谢女士属于ConacherⅡ型气管性支气管，沈主任用支气管封堵器完美解决了此类气道解剖变异肺隔离的难题。支气管封堵器（图8）临床上有以下优点：1.与气管插管，喉罩等单腔导管联用，实现单侧肺通气，避免换管二次损伤；2.病人端弯曲角度符合人体生理解剖结构，易于置入，无左右侧之分，管体细且具有弹性，可深入叶支气管，采用高容低压硅胶囊，减少对支气管粘膜的刺激和损伤。3.不适合使用双腔管患者，如小儿、低体重患者，气道狭窄或气道解剖异常患者，本例右上肺开口异常的患者就属于这种类型。

图 8 支气管封堵器示意图