哈佛医学院见习心得报告

哈佛医学院见习心得报告
医学系六年级
吴青颖
拜去年SARS风暴席卷亚洲之赐,很意外也很幸运地,我们这届能够在白雪纷飞的二月抵达波士顿参加哈佛的交换见习,体会一种跟夏日游学美东有著艳丽阳光,翠绿草坪截然不同的地文风貌.在美的这一个月,我选修了与哈佛医学院有长期合作关系的附属医院-Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)的Geriatrics,一个我原先心中设定为再general不过的一般内科course.然而,在实际踏入老人医学的领域之後,我才逐渐对这个新的学门有更精彻的认识.在BIDMC geriatric的一个月里,无论在智识,文化,医病互动与生活上的各个层面,都给了我许多新的体验与启发.在这我想以一种比较轻松诙谐的方式,藉由这个月发生在我见习生活里的小故事,来与大家分享我的所见所闻.
Boston大雪天的爱恨情仇
一月底从台湾出发,挥别了San Francisco的短暂停留,我们比预定见习早了两天抵达Boston.Boston地处高纬,大约是等同於哈尔滨的地理位置,因此一月份Boston 大雪的严酷程度我们早有所闻 ! 步出机场之前,大夥儿身上早已穿戴好全副登山羽衣,毛袜,防风手套,厚重雪靴,准备迎向这个台湾新闻一直在警告的『美东超级大风雪』!果不其然,零下十五度 !一步出机场,一夥人马上被冻成生人肉条,举步维艰,动弹不得,更遑论要扛著大包小包的行李了.所幸在巴士小廝的协助下,我们分别抵达了各自的租住处,过程虽说还算平顺,这初遇Boston的第一天,大家心里却也暗自大喊吃不消 : 难道往後的一个月就是要在这种冰冻的天气里过活吗 哇!好凄惨呀~~
幸好,往後的三个礼拜里只有一个礼拜有真正飘雪,其他时候都只是天空有点灰蒙蒙.我的经验是出门穿件羽毛衣大外套(最好防风防水),里面只穿单薄的长袖甚至短袖套头衫,到了医院换上医师服其实都绰绰有馀.
与Geriatrics的第一次亲密接触
在哈佛的网站上填选志愿的同时,课程内容会有详尽的说明第一天报到时间地点.我选择的BIDMC这家医院是由一家犹太教医院Beth Israel Hospital与隶属於天主教的Deaconess Hospital在九五年合并後组成的医学中心,在哈佛医学院的合作医院中算是数一数二的教学医院,其专长在於重症医疗.根据前年的资料,BIDMC在全美的排行在前十名,因此见习开始前我便抱持著朝圣般的心态走访一遍,不知是被名气所慑还是天气太冷,我一开始便被医院的位置搞的有点晕头转向.原来医院有分东西二址,两者相距脚程约十分钟,隔著两条街许多高耸的医院遥遥相望.这里建议学弟妹以後一到医院最好马上去服务台拿张地图(每家医院都有免费,多国语言的地图),很快就一目了然了.BIDMC的内科有一个团队叫ACOVE (Acute Care of the Vulnerable Elderly),可以看作是内科的一个次专,底下另有geriatrics fellow负责看照会.BIDMC的老人医学科是另一家签约的安养院Hebrew Rehab Center for the Aged (HRCA)的後送医院 ;ACOVE team的病人大多数是HRCA的居民健康情况恶化後送过来进一步处置的的长期病患,另外像急诊转来或是若老人科的主治医师(attending)自己身兼社区里的PCP(primary care physician)的话,则他所负责的病人年满六十五岁也可以收到ACOVE的照护团队里.总之,美国的转诊制度设计的相当健全,像BIDMC这种大型的医学中心不像台湾一般附近民众感冒,拉肚子就可以直接到医学中心看诊住院,而是看自己投保的是哪家HMO(Health Maintenance Organization),要先到自己注册登记的PCP那里给个初步诊断,严重的才转与HMO有合约关系的医学中心,所以可想而知,会收到ACOVE team的病人他们的underline disease至少都有五六样之谱,多则十馀项也不足为奇.我所参加的这个课程主要是跟著geriatric fellow看照会,到急诊接病人,固定负责某几床attending名下的病人,到HRCA follow病人,家访,并参加ACOVE team以及整个科的各种conference.

Dr. Agarwal的震撼教育
第一天到geriatric的办公室报到後,领取识别证跟call机,我被指派给Dr. Agarwal (Attending),一个从德州来的短发俐落的年轻主治医师,而负责带我认识环境的是Dr. Chen (Fellow).很幸运的,Dr. Chen以前待过台湾,因此他蛮了解台湾的医疗生态跟美国的差异,也给了我蛮多的帮助.另外还有一位Dr. Zaldy (也是Fellow),是加州过来的,在我见习的这个月担任teaching R跟intern的工作.整个ACOVE的团队就是由Case manager(这是美国特有的职份,专门管理病人出入院,出院後联络安养院或社福的行政人员),该月负责的Attending (又分OPD跟ward),该月轮值clinical的Fellow跟各个team的R及intern,共约十五人左右.很意外地,我报到的当天才发现我竟是唯一的medical student.原来哈佛的附设医院实在太多间了,三四年级的medical student都打散到各院,各科,再加上我们所选的course算是elective,所以身为唯一medical student的我将独自承受上面众医师们的教诲与关爱,也可以说是好事一桩 ! 虽说好像少了同侪的砥砺和争竞,但我在美与哈佛学生的互动也颇为频繁的,详细内容在後面会有介绍.
第一天与我的负责attending --Dr. Agarwal见面後,她旋即带我到各楼层查房.各个病房里的病人都是由不同的R-intern team 所负责的,从primary care,处理complaint,开order,monitor病人的情况….因此一大早可以在病房的走道上看到一群飞奔的R or intern,看到老远attending走过来就急忙快步上前去报告病人最新的进展和想做的进一步的处置.美国的intern是毕业後第一,二年才当的,所以程度上应该说是台湾的R.而像我们台湾大六学生等同於他们的4th grade,也就是subintern—intern前的准备.Dr. Agarwal在第一天遇到我就先跟我讨论subintern 的角色定位.她会指派给我几个有趣(通常是比较复杂所以有趣)的病人并要求我每天早上去查房前跟她报告.她会问一些关於病人很detail的事,详细程度令我咋舌.例如一个八十七岁的老先生突然剧烈腹痛昏倒进来,没有发烧,轻微黄疸,肝功能指数上升,没有肝炎方面的过去病史,image都正常…,老师等我报告完後,很详尽的问了我一些诸如病人的sexual history,有没有emotional disorder等一般我们在台湾不会去想到的事,而这些线索却很可能可以帮助诊断.像说sexual exposure导致的肝炎或独居老人常见的酗酒,这些直接问病人未必会据实以告,因此要先跟病人建立关系才能慢慢釐清一些致病的真相.记得Dr. Agarwal在第一天看完病人就随机抽问我病人的用药的剂量,和有可能产生的副作用,什麼时候要停药等等,顿时让在台湾当clerk还只停在为诊断疾病作D.D的我受到不小的震撼.不过震撼之馀,却也激发我这个月来要好好努力跟上的决心.

Clerk当家记
在台湾跟在美国当clerk的差别我想用一个深刻的遭遇来说明.记得约莫事见习开始的最早几天,我的attending 收了一个从俄国社区来的七十八岁老太太,她只说俄语而一句英语都不会,平常由女儿照顾.在一次骨折意外後她住进HRCA安养院(这是一间有专门说俄语,犹太语…等看护跟护士的豪华安养院).这个老奶奶这次因呼吸窘迫半夜从急诊收上来,病房里却没有人能跟她沟通,只听见她不停的因痛苦而呻吟.於是 attending打电话请医院专门的翻译人员上来帮忙.在大概问了三两句之後,我的attending忽然被call走了,在离去之前她嘱咐我take care这个病人之後再跟她报告.霎时对整个情势还不甚了解的我,站在翻译人员,两名护士,看护的面前却是唯一的『Doctor』,因此我只有不断地在脑海中搜寻一般问诊常用的语汇,试著弄清楚病人不舒服的地方,而旁边的翻译人员,两名护士,看护都在一旁协助我并遵照我的oral command如抬病人的脚,打开包扎的伤口供查看等等.後来问诊完就到station跟fellow讨论这个病人的情况,决定病人下一步要安排的检查跟用药的剂量.BIDMC东址的Station是放射状,分别有三个走道通往station.而西址的station是圆形的,与每间病房等距.每个 station配备约有12-15台电脑,且每部电脑都有高速网路,印表机,桌面就是medline,Uptodate,Pubmed等很方便常用的期刊搜寻引擎,遇到不清楚的马上keyword一查,新的paper or research马上出来,跟上最新的knowledge没有时差.感觉上美国的医学生被赋与相当的自由与责任,clerk可以很完整的去 interview一个病人,把他当作『自己』的病人,自己的责任,而不是在『参观』Attending或R的病人.在内科我曾遇到的一个哈佛二年级的医学生,在他们的Doctor-Patient课程里每个礼拜有一天下午要到医院去practice history taking跟PE,而院方也很用心地在那个要被take的病人的chart上事先夹了一份公告,告诉其他的医师或护理人员今天下午几点到几点请不要排检查或取走病历,因为这段时间是专门拨出来给医学生练习临床技巧用的.这里的医学生的资源也很丰富,station与讨论室的电脑将所有的 image,lab data上传,病人用药的相关资料,疾病诊断与用药的criteria,flow chart与各式期刊…,只要滑鼠一指就马上得到,更方便的是BIDMC的系统里可以查到各科医师从主任,attending,R,intern到 medical student的call机号码,如果对别的医师开给病人的order或用药有质疑的地方,都可以马上连络到那位医师,和他讨论做该处置的考量或者是否可以更改处方.
急诊菜鸟游记
第二个礼拜的某天,哔~哔~哔~~,一大早到医院就被call,『Grace, please go see the patient in ED room 14, whose name is James Waggett.』接获指示後,搭电梯沿著先前fellow带我走过的回廊,穿过几间放射室和洗衣推车,我匆匆地来到急诊看fellow assign给我的新病人.急诊偌大的部门里穿梭著各科看照会的R(or fellow),第一时间接病人的intern跟紧紧跟随attending脚踪的fellow 及medical student,热闹有如菜市场.自从第一个礼拜fellow带领我到ED接病人後,从第二个礼拜开始他就放手让我自己去接new patient.从病人的转诊单或潦草的note中,我得尝试在很短的时间内搞清楚这个病人送来医院的来龙去脉,然後再page我的fellow,向他回报病人的情形,之後再等他过来看一起讨论.记得出国前我刚完成内科的见习,因此许多基本的knowledge都还算清晰,这时在急诊面对一个全然陌生的病人,就是考验功力的时候了.举凡CXR的判读,lab data异常的可能原因,EKG的finding,consciousness change 的处理原则,dehydration的矫正,antibiotics的使用….诸如此类的东西,此时就要赶快反应过来,想出解决的方法 ; 当然像lab data异常之可能原因这种之前没有背得很清楚的资料,手边刚好又没有常用的口袋书像POMD,MGH or Washington Manual时,就只好硬著头皮跟别的R抢电脑查了.记得刚开始到急诊接病人的时候心情真的蛮紧张的 : 一个acute mental status change的病人其实一直在GI bleeding,BP也drop,EKG也呈现连续不规则的波形….幸好,隔壁床的intern刚好走过来看个chart我就顺便请问他处理的步骤.这边的intern,R人都很好,除了忙他们自己的病人外,如果有问题不懂的都可以向他们请教,他们对我们这种还很嫩的小见习医师都是很乐意伸出援手的.藉著与intern,R或fellow的讨论,我学得如何抓住重点跟因应的方法,就这样,在越来越多次fellow放手让我接新病人之後,无形中与病人沟通的技巧与胆量也逐渐加强,慢慢得心应手了.在急诊的经验让我觉得以後学弟妹如果选到像这种一般内科的course,最好在台湾就先把内科基本的 knowledge功力练好,最好看到EKG,lab data异常就能有反射性的联想,impression,这样一来在急诊遇到新病人就可以更快进入状况了.

病人浮世绘
Case manager将病人收住院後,每天去看病人,跟病人建立关系就变成我的责任了(attending会assign几个病人给你,随著你见习越适应,越熟练,assign给你的人数就会慢慢增加).我通常都利用病人吃完早餐的时候去看他们,这时病人(如果还是清醒的)心情多半不错,会很乐意跟你多说点自己的故事,发病的过程.而许多的老人科病人都是acute mental status change进来的,即使不是急性恶化的也多半有dementia,因此去take病人的时候对病人的回答要保持审慎的态度跟合理的怀疑,有时候听病人的说辞是不准的,像是一些疼痛,或是问他今天有没有觉得比昨天好这种问题都要『看』病人的表情而不只是『听』病人的回答.印象深刻的是我曾遇到一个病人 underline是dementia因DM control不好进来follow,不料过几天竟agitated,似乎有情绪障碍,每当我离开病房就惊叫发狂,抓著我的袖子不放.後来遇到家属才跟我解释说这个犹太裔病人年轻时经历过纳粹的恐怖统治,幸免於难,却也在心中烙下永难磨灭的伤痕,住院对他来说是一种很大的stress,因此过去的恐惧感又跑出来.於是,之後我每次看他完要走之际,我都会再三向他保证『youre safe, youre in the hospital, we will do everything to help you, nobody will hurt you.』然後拍拍他的臂膀安抚他,让他安静下来再悄悄的离开.
另外,也有一些很让人哭笑不得的经验.记得有一个很健壮的病人因为疑似肝炎入院检查,年纪很大约八十七岁,神智却很清楚而且滔滔不绝.当我第一次去interview他,做整套PE的时候,他跟我说他的心脏跳的很奇怪,有 murmur,可是我翻完他的整本旧chart却都记载『未显示异常』.於是,我还是拿了听诊器仔仔细细的听了好久,折腾了许久,最後他才跟我说 :『 I only have murmur in front of a young female doctor.』真让我为之气结,从此对病人的举止也有了小小的提防,同时也意识到美国医病关系的定界.我的观察,美国的医病关系比起台湾更为『对等』, 病人都熟知自己看过哪些医生,吃的药药名跟剂量,同时在医师诊断与处置时,病人都有很大的参与讨论跟发问的知觉,因为他们(许多人,或许不是全部)熟知自己以前吃的药,可能的副作用,以及该补足投保HMO的差额,因此医师在做治疗计画时都会再三的告知病患,并且在病患知情且同意的情况下做出决策.这种凡事告知,讨论,欲将医疗纠纷减到最低的行事风格同时也反映在病人的chart上.每天我的attending要为每个病人花上四十五分钟到一个小时的时间在 paper work上,将所有的finding,处置跟进展巨细靡遗的写下,所以即使是初入院的病人病历也是厚厚的一大本—medical student每天写progress note,intern也每天写,R补充,fellow再加一点,最後attending全部完整写一遍.所以总括来说,一个 attending手上的病人人数若超过七八个,医师就开始大呼吃不消了.尽管如此,美国人对病历缮写的重视程度还是值得我们省思,
七,脣枪舌剑斗智篇

在台湾上lecture时我一直不了解老人医学为什麼会成为一个次专.其实老人医学科看的病,不外乎老年人常见的疾病,如糖尿病,高血压,冠状动脉心脏病,肾衰竭等.然而,除了这些医疗上的问题外,老人医学科的医生还必须考虑到老年人日常生活的能力.再加上美国老年人大都独居,或居住在 nursing home,assisted living facility等机构,因此构成了许多特殊的医疗问题,如跌倒,脱水,营养不良,及无法遵从医嘱所导致的各种问题.医师在做决策的时候,必须有更全面而宏观的考量.
我在老人科除了病房与急诊接病人之外,礼拜一到礼拜四的中午都有为其一个小时的ACOVE的teaching round,由当月负责的teaching attending主持.Meeting的内容主要是各个team (R-intern组成一个team)轮流报手上有趣的case,也有由attending及fellow准备大家感兴趣的topic,此外,有时候也会邀请外院对老人议题有专精的医师如研究dementia,depression的权威及社会工作者演讲社会福利法实务.在这麼丰富的teaching课程里,最刺激的就是case report.在这里报case的方法跟台湾不太一样,intern事先没有做file,而是直接用口头报告病人的chief complaint,present illness, past history等等.台下的医师有疑问就直接打断提问,每个人也都可以提出自己的想法跟理由来说服大家,整个meeting里讨论的风气很盛,感觉上 attending跟intern也是平起平坐,没有所谓的位阶尊卑之分.在报case的时候主持的R会带领大家去思考遇到一个chief complaint怎样的病人该想到哪些etiology,下一步要做什麼,怎样进一步确定诊断…,这时就是intern跟medical student争相展现功力的时候了.这里的学生都很积极,好学也好胜,提出的问题是往往是期刊里新发表的文章的concept,经由许多 evidence-based的新的idea的堆叠,让整个meeting显得生气蓬勃,很有一种新鲜的东西注入的充实感.在美见习的最後一周,attending要求我为大家准备一个presentation,并事前准备纲要给听众,给大家提问.用英文报告将近一个小时对我来说一开始可能很不习惯,但在参加了三周的teaching round之後,我对public present的感觉已经比较熟悉了,因此准备起来感觉还满easy的,即使报告的过程中也被提问打断很多次,但是能在整个group里用英文跟大家报告真的是个很可贵的经验,若学弟妹以後选到的course也有这种机会一定要好好把握.
医院外的天空更宽广
我选的这科很特别的除了在 BIDMC二址的病房之外,还有礼拜二早上家访的行程和礼拜四下午的HRCA(安养院)的轮值.
之一~家访—爱屋及乌
礼拜二早上的家访行程主要是探望在Cambridge的另一家医院的出院病人,医师(多半由fellow负责)会事先备好完整的医药箱,药品和病历前往病人家里追踪看诊.感觉上在美国我所参加的家访跟台湾家医科的家访有很大的不同,除了分配给每位病人的时间较多(约一个小时)之外,医师所能做的也较多,与病人及家属的互动也较亲密,像是一些比较熟的病人与医师都像是认识很久的朋友,藉由家访,行动不便的病人不必大费周章到医院看病(美国地大,医院不像台湾三步一诊所, 五步一center)也能得到充分的医疗照顾,我的家访经验大致上都是蛮温馨的,也见识了美国家庭对病人的起居照顾安排及独居老人的生活模式.
之二~刘姥姥进五星级安养院
某个礼拜四下午,我跟著医师一起到与BIDMC有合约关系的HRCA安养院,一走进这个安养院,它的陈设布置约可比拟作五星级饭店,大大的出乎我意料之外.更贴心的是每个楼层都有专属的医护人员,而针对不同的『居民』的需求,分别有说俄罗斯语,西班牙语及犹太裔的医师护士,让这些老人在沟通上没有障碍.我到的这家安养院各个楼层分收不同情况的病人,如二楼是行动不便的病人,三楼是dementia,四楼则是 condition比较好的病人.安养院里也有许多温馨的活动,如每天下午有点心时间,许多老人都煞有其事地装扮一下到交谊室与其他居民交流,互动,我到访的时候刚好接近西洋情人节,在走道及交谊室都可以看的到精巧的布置与气氛.记得有次在station遇过很躁动的病人,因情绪不稳定而大声哭闹,吵著要回家,而其他的老人跟护理人员於是很亲切的安抚著他,告诉他说『this is your home,this is where you live』,终於病人被哄了好一会儿又乖乖的回房间了.这让我去思考说美国人的老年生活规划与台湾人有很大的差异,美国人的独立,个人主义固然造就了许许多多的独居老人,然而美国的健保体制对这些老人们的照顾也是相当完善的.在美国的Medicare有项制度是针对公民在前半生若累积工作年资40个 quarter,也就是40年,每年至少1/4时间是有工作的(也可以折算为完整的工作达10年以上),则退休後的老人便可以享受政府付费的安养院照护. 一般来说住安养院的费用并不便宜,因此能够有能力自费入住的很少,以一天300块美金的收费,无怪乎我的fellow曾打趣说美国人终其一生的打拼似乎就是为了在晚年享受五星级安养院的服务.
宿舍生活趣谈—与哈佛学生的交流
在美的这个月里,我听从一些医师的建议申请了哈佛医学院的宿舍 — Vanderbilt Hall.虽然租金贵得有点离谱(约九百五十美金/月),但一来离周围的医院很近,二来整栋楼住的都是医学院学生,生活单纯,同质性也比较高,因此我在宿舍里也认识了许多哈佛的医学生及跟我一样参加交换见习的外籍生.哈佛的医学教育除了旧有的传统上课方式,现在大部分已改采new pathway—也就是一入学将学生分成不同的society,各个society一起上课,有自己的实验室,专属的老师,上课多半以PBL的方式进行, 藉由小组的讨论学习,每科都有需要discussion的paper跟作业,也要求每个同学要发言.与哈佛学生的言谈之间,可以很深刻感受到他们对医学的热情和对未来行医生涯的强烈意愿.此外,除了令人咋舌的高昂学费(每年三万五千美元),美国绝大部分的医学院是後医制度,因此学生多半是在其他领域已有深厚的基础,加上的重新检视自己性向而报考医学.哈佛医学系的招生注重diversity,那里的同学据称读文学院,哲学系背景的录取率比上大学选读生化, 理工学院的还高.还有蛮有趣的一点是面试时除了有校方人士口试外,还有系上二,三年级的学生担任口试委员,以期能更实际去了解学生的人格和个性,这点让我印象蛮深刻的.他们的医学生在三,四年级多半已决定好自己未来的选科性向,因此学生利用假期中申请相关背景的实验室累积经验是蛮普遍的现象.哈佛的医学生的日子是丰富充实的,同时也是辛苦的.以一项会计处的资料显示,毕业生每人平均负债金额高达七万两千美元,而百分之七十八的哈佛医学生接受两千两百万美元的贷款,奖学金或工读金的经济资助.有鉴於此,哈佛的医学生对学习可说是全力以赴,充满热诚与企图心,令人印象深刻的是除了对知识的热爱,普遍来说,哈佛学生在公开场合多能言善道,对公共议题也很有自己的看法.一位学生如此形容这里的学生:『Students here not only do well academically but also demonstrate strong leadership quality, creativity, and care for the community. "Sympathy" is one of the themes that school really emphasize here. In addition, students are very articulate, determined, talented ( there are many great musicians or artists.),and quite a few number of students already have a Master or PhD degree ranging from biomedical sciences to humanity and bring in myriad of expertise and different perspectives to the student body.』能来哈佛认识这里的医学生,了解他们的想法与理念,是种享受,是种感动,也是种启发.
结语
一个月的时间很快就过去了.想起波士顿的寒冷天气,可爱的友人,忙碌的见习生活,与病患温馨的互动,充实的旅程……回首在美国的这一切,就如同昨日才发生一样,很是怀念.很感谢学校能够给我们这个难得的机会让我们去认识不同的医疗体系,体验不同的学习环境与刺激.我想我会把这份深深的感动长记在心,并牢记当时人,事,物所带给我的深挚触动,时常拿出来细细品尝,再三回味.最後,我也小小的盼望我个人的一点心得能对以後参加交换见习计画的学弟妹们有所助益,让走出高医的视野更加宽广 !
哈佛见习心得报告
2004 Winter
BIDMC
Geriatric Medicine
Feb 2 ~ Feb 28
医学系六年级 吴青颖