ISC 2015：卒中预防进展

本文作者：暨南大学附属第一医院 黄立安 徐安定 发自美国纳什维尔

2015年国际卒中大会(ISC)浓墨重彩的热点当属急性卒中的血管内治疗，多项研究的阳性结果将对急性卒中临床实践产生深远影响。在缺血性卒中预防领域，例如血压、血脂等危险因素控制方面，虽然并没有研究取得重大突破，但也不失一些亮点。

卒中前后血压管理趋向积极

血压领域最受关注的一项研究是美国迈阿密大学董(Chuanhui Dong)报告的NOMAS研究，其结果直接质疑美国《2014成人高血压管理指南》(JNC8)大于60岁的无糖尿病及肾脏病人群收缩压应控制在150mmHg以下的推荐意见。

NOMAS研究由迈阿密大学和哥伦比亚大学联合进行，于270679人的社区中纳入1706名大于60岁无糖尿病及肾脏病者，平均随访13年，共约167例发生卒中(其中86%为缺血性卒中)。结果显示，与收缩压控制在140mmHg以下的人群相比，收缩压控制在140～150mmHg人群发生卒中的相对风险为1.7[95%可信区间(CI)1.2～2.6]，收缩压在150mmHg以上者的卒中相对风险为1.4(95%CI0.9～2.0)。该研究提示，收缩压控制在140～150mmHg者较140mmHg以下者卒中风险明显升高，特别是在拉美后裔及黑人中。毫无疑问，高血压是卒中的一个危险因素，但如何把握降压目标值仍是临床亟待解决的问题，这可能与种族也有一定关系。中国人群中卒中一级和二级预防的降压目标值仍不明确，目前在卒中预防的血压控制中我们仍强调达标(收缩压小于140mmHg)与个体化相结合，需要更多来自中国人群的临床研究数据。

虽然降压对预防卒中发生非常重要，但遗憾的是，许多患者在卒中发生前并未得到很好的血压控制。美国查特叶(Pia Chatterjee)教授关注卒中发生前的高血压诊治情况，分析SWIFT研究数据，在1193例卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者中发现809例有高血压，其中94例(11.6%)在本次卒中发生前未被诊断高血压及接受治疗，卒中前高血压诊治与否与种族、性别、年龄、教育程度、语言、宗教信仰无相关性，与有无医疗保险、1年少于1次就诊初级医疗医生明显相关。我国情况更为严重，高血压知晓率和治疗率都很低，不少患者发生卒中后才知道自己患高血压。

卒中前有难以控制的高血压可能也是卒中预后不良的预测因素。马卡多(Pedro Colla Machado)等发现，在1194例卒中患者中有186例有难治性高血压(DTTH)，DTTH患者与非DTTH患者相比在入院时的血压更高(未服药和服用1、2、3、4种药物者的血压分别为146/82mmHg、151/84mmHg、154/83mmHg、153/83mmHg、169/88mmHg)，30天预后更差[改良Rankin量表评分(mRS)大于1的比例为54%对24%]，死亡率显著升高(16%对1%)。这提示，临床上对DTTH患者发生卒中更要予以重视，该类患者预后差，可能需要更严密的监测及干预。鲁米(Christianne L.Roumie)等观察3153例卒中后患者，按照其出院时收缩压分为小于140mmHg、140～160mmHg、大于160mmHg三组，观察发现，出院时血压越高者在出院后1年内血压越难达标，越需要强化治疗。

总体而言，卒中患者的血压管理仍然有很多未知，人们对于高血压对卒中的危害已有共识，本次大会上学者们对卒中前期与卒中后血压管理的态度更倾向于积极。

他汀作用更获肯定

他汀在缺血性卒中治疗中地位愈加受到肯定。奥布赖恩(EmilyCO'Brien)等开展的PROSPER研究揭示了真实世界他汀应用情况。PROSPER研究对“跟着指南走(Get With TheGuidelines)”项目中大于65岁卒中后患者进行分析，主要预后包括在家时间(生存和排除急性及非急性看护时间)，次要预后包括全因死亡、全因再入院、卒中再入院和出血性卒中事件。2007-2011年纳入77468例患者，54991例(71%)出院时服用他汀。校正基线差异后发现，他汀治疗组较非他汀组出院2年后在家时间延长超过28天，主要心脑血管事件减少9%，死亡率下降16%，再次入院率减少7%，脑出血事件无明显增多。既往关于他汀在卒中患者中应用的临床研究多纳入年轻患者，该研究是关于在真实世界中应用他汀的老年卒中患者获益的大样本量证据，他汀作为卒中预防的基本药物再获证实。

他汀对动脉粥样硬化性卒中的治疗益处已被SPARCLE研究证实，但在心源性卒中二级预防中是否有益尚无证据。中国台湾李(Meng Lee)等报告，对伴房颤的卒中患者，他汀治疗显示出减少卒中再发的作用。该研究分析中国台湾健康保险登记数据库，对2003-2009年4455例诊断为缺血性卒中伴房颤的18岁以上患者平均随访2.8年，患者平均71岁。结果显示，与非他汀组(未使用他汀)相比，他汀治疗组(至少应使用他汀30天)再发心肌梗死(心梗)及卒中事件明显减少[校正风险比(HR)0.84]，任何卒中再发也减少(校正HR0.82)，在颅内出血及心梗方面无明显差异。该研究显示了他汀对心源性卒中预防的益处，虽然只是回顾性分析，但这是来自真实世界的大型佐证，为将来他汀在该领域的临床研究提供了基础。

日本福间(Kazuki Fukuma)报告，他汀可减少腔隙性脑梗塞患者临床恶化及早期复发。研究纳入2011-2013年发病72小时内入院的277例腔隙性脑梗塞患者(平均72岁)。结果为，24例(8.7%)有进展性梗死[定义为神经功能恶化，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分大于4分或30天内再发症状性缺血性卒中]，21例(7.6%)表现为神经功能恶化，3例(1.1%)表现为再发症状性缺血性卒中。单变量分析显示，进展性梗死与基线梗死大小大于15mm、年龄、C反应蛋白、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)相关。在无进展性梗死患者组发现接受早期他汀干预者更多(20.8%对1.9%)。多变量分析显示进展性梗死与年龄[每10岁的比值比(OR)为1.67]、梗死大小≥15mm(OR5.26)、LDL-C(每10mg/dl的OR1.25)、他汀早期干预(OR0.22)明显相关。该研究提示，高龄、高LDL-C、梗死大小与腔隙性脑梗塞发生进展性梗死明显相关，早期他汀干预可减轻腔隙性脑梗塞临床症状恶化及再发。但该研究为小样本队列研究，尚需前瞻性大样本临床研究证实。

他汀其他获益亦见报告。中国郭(Jiang Guo)研究发现他汀可减少卒中后感染。研究纳入2011年1月～2013年8月卒中住院患者1863例，其中306例(16.4%)发生卒中后感染，1457例(78.2%)应用他汀(129例在卒中前应用，1328例在卒中急性期应用)。单因素分析显示，急性期应用他汀者卒中后感染减少，校正年龄、性别、NIHSS评分、吞咽障碍、排尿障碍、留置胃管尿管后，多因素分析仍显示急性期他汀治疗与降低卒中后感染明显相关(OR0.56)，但上述分析未显示卒中前他汀治疗减少卒中后感染。

综合治疗预防卒中再发作用确切

卒中二级预防需要抗栓治疗、他汀、控制血压等药物长期综合治疗。

韩国朴(Jong-Ho Park)和美国欧比吉尔(Bruce Ovbiagele)对3680例卒中患者分析发现，与传统血脂指标LDL相比，总胆固醇/高密度脂蛋白(TC/HDL)更能反映卒中心梗复合血管事件的再发风险(校正HR1.44)，卒中发生时症状严重程度也与再发有关(校正HR1.07)。研究对患者出院后二级预防用药(包括抗栓、他汀、控制血压等)合理性做了0～Ⅲ级分级(0级未处方预防药物，3级处方所有预防药物)。随访2年发现，随着预防用药合理性级别增加，卒中发生率下降，0级者为15.9%，Ⅰ级为10.3%，Ⅱ级为8.6%，Ⅲ级为7.3%。与0级者相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者的卒中风险下降(校正HR分别为0.51、0.50、0.39)，卒中/冠心病/血管性死亡风险降低(校正HR分别为0.60、0.45、0.39)，全因死亡风险分别降低11%、29%、65%。该研究提示，对于卒中患者，二级预防最佳药物组合的级别与卒中、主要血管性事件及死亡风险相关。

在我国临床实践中，有些患者甚至医师会由于各种原因舍弃适当的二级预防药物。临床医师应对卒中患者处方所有适合的二级预防药物，因为这对预防卒中再发的作用是确切的。