遇见这样的慢性丙肝，如何是好？
2016-05-27 相伴朝夕 华医网原创
导 语 慢性肝脏疾病常伴有自身免疫现象，其中以丙型肝炎病毒诱导的自身免疫现象最为常见，约占丙型肝炎患者的1/3。目前治疗慢性丙型肝炎的首选药物干扰素在发挥其直接抗病毒作用的同时，还对人体免疫系统有着重要影响，如何将其更合理地用于慢性丙型肝炎尤其是合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎患者有着重要的临床意义。 病历介绍 主诉：间断腹胀、乏力1年半，肝功升高1
导 语
慢性肝脏疾病常伴有自身免疫现象，其中以丙型肝炎病毒诱导的自身免疫现象最为常见，约占丙型肝炎患者的1/3。目前治疗慢性丙型肝炎的首选药物干扰素在发挥其直接抗病毒作用的同时，还对人体免疫系统有着重要影响，如何将其更合理地用于慢性丙型肝炎尤其是合并自身免疫现象的慢性丙型肝炎患者有着重要的临床意义。
病历介绍
主诉：间断腹胀、乏力1年半，肝功升高1周。
现病史：患者1年半来感觉乏力、间断腹胀，当地实验室检查谷丙转氨酶271IU/L，丙肝（HCV）抗体阳性，HCV RNA 4.3x10^5拷贝/ml，于当地开始干扰素抗病毒治疗，α-2b3MU隔日一次皮下注射，利巴韦林900mg/d。注射第一周出现低热，Tmax38℃，第二周后体温正常，治疗1个月时检测HCV RNA阴性，但乏力明显，化验血常规正常，肝功明显升高：谷丙转氨酶520IU/L，谷草转氨酶610IU/L，总胆红素88umol/L，直接胆红素50umol/L，停用干扰素抗病毒治疗。一周前实验室检查：HCV RNA 6.2x10^5拷贝/ml，谷丙转氨酶280IU/L，总胆红素68umol/L。
医生思考
间断腹胀、乏力1年半，当地实验室检查谷丙转氨酶271IU/L，丙肝（HCV）抗体阳性，HCV RNA 4.3x10^5拷贝/ml，当地治疗效果不佳，需进一步行血清HCV基因检测及腹部超声、肝弹性等辅助检查，明确具体诊断。
体格检查
体格检查：血压120/75mmHg，可见肝掌、蜘蛛痣，神志清，巩膜皮肤轻黄染，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音，双肺未闻及干湿罗音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。
辅助检查
入院后全面检查，评估患者的全身状况：化验谷丙转氨酶415IU/L，谷草转氨酶310IU/L，总胆红素68umol/L，直接胆红素35umol/L，谷氨酰转肽酶55IU/L，HCV RNA 6.9x105^拷贝/ml，HCV基因2a型，ANA 1:320，AMA 1:100，血沉16mm/h，免疫球蛋白正常，甲功正常。
腹部超声示肝脏弥漫性病变，脾脏增大，肝弹性测定16.2KPa。
最终诊断
病毒性肝炎，丙型，慢性，重度。
讨论
患者目前应给予抗病毒治疗，但肝功明显升高，不适合抗病毒治疗，应先保肝抗炎后再考虑抗病毒治疗。
慢性丙型肝炎会引起自身免疫相关的肝外表现，在长期使用干扰素治疗中可诱发自身免疫现象，自身抗体出现率较高，应准确判断占主导地位的疾病，同时掌握好治疗时机，使用干扰素和皮质类固醇激素可以作为尝试治疗。
治疗
嘱患者多休息，予服用复方甘草酸苷保肝治疗。四周后复查谷丙转氨酶115IU/L，谷草转氨酶90IU/L，总胆红素25umol/L，直接胆红素10umol/L，谷氨酰转肽酶35IU/L，HCV RNA 6.1x10^5拷贝/ml，ANA 1:320，AMA 1:100，血沉12mm/h，免疫球蛋白正常，化验检查自身抗体滴度升高，考虑合并自身免疫现象。在保肝抗炎同时再次开始抗病毒治疗，改用聚乙二醇干扰素α-2a180μg，每周1次，联合利巴韦林900mg/d。
抗病毒治疗4周时检测HCV RNA低于检测限，检查谷丙转氨酶65IU/L，谷草转氨酶60IU/L，总胆红素25umol/L，直接胆红素19umol/L，谷氨酰转肽酶25IU/L。患者自觉轻度乏力，未停用抗病毒治疗，继续给予患者保肝治疗，抗病毒治疗8周时肝功能恢复正常。患者在抗病毒治疗同时，联合口服甘草酸苷保肝治疗，自觉病情明显好转，无特殊不适。
抗病毒治疗24周时复查肝功能再度升高，谷丙转氨酶14IU/L，谷氨酰转肽酶85IU/L，ANA 1:1000，AMA 1:100，血沉72mm/h，免疫球蛋白IgG升高1倍。为明确诊断，患者行肝穿刺活检，病理结果示慢性丙型肝炎合并自身免疫性肝炎CH-G2S3，AIHG3S4。考虑该患者目前结果使用免疫抑制剂是禁忌证，基于患者已完成24周抗病毒治疗遂停用干扰素治疗，单独予保肝抗炎治疗。
3个月后复查肝功能恢复正常，自身抗体滴度明显下降，IgG逐渐下降，停药后1、3、6个月复查HCV RNA，均低于检测限。
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#慢性丙肝#
60
只能用蛋白酶抑制剂。
98
抗病毒前应排外自免肝
125
没有办法拒绝
98