关节炎、尿道炎和结膜炎凑在了一起 打一疾病？
2019-01-25 袁壮 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
眼结合膜炎、尿道炎、关节炎综合征又称Reiter综合征（Reiter’s Syndrome，RS）。1916年Hans Reiter首报一名普鲁士骑兵军官，在1次腹痛和血性腹泻发作8天后，发生了以关节炎、尿道炎和结膜炎三大症状为特征的急性热病。
眼结合膜炎、尿道炎、关节炎综合征又称Reiter综合征（Reiter’s Syndrome，RS）。1916年Hans Reiter首报一名普鲁士骑兵军官，在1次腹痛和血性腹泻发作8天后，发生了以关节炎、尿道炎和结膜炎三大症状为特征的急性热病。
目前RS的病因学尚不清楚，一般认为与各种感染有关。涉及的病原体较多，在欧洲和北美，多数发生于性行为后，或有冶游史，故认为与梅毒螺旋体，淋球菌有关，其他地区以菌痢后型多见。随着病原学分离技术的提高，一些病原体与RS有关：①支原体，国内近几年有上升趋势，②沙眼衣原体，在尿道，结膜，滑液和滑膜液中分离出，③弓形体，④隐性孢子菌，引起胃肠炎后发生RS，⑤解脲尿原体，曾报告一组以色列RS患者中75%解脲尿原体阳性，而其他关节炎患者仅为14%，两组有显著差异，⑥人类免疫缺陷病毒（HIV），乙肝病毒，疱疹病毒，结核分支杆菌，真菌，麻风杆菌等。RS者具有高球蛋白血症，ESR增快，CRP阳性，推测存在免疫调节的发病机制，而HLAB27表达较高，或具有其他交叉性反应抗原如HLAB7，BW22，BW42等，表示与遗传因素有关。RS好发于男孩，多见于年长儿。
【病例介绍】
病例1，男，9岁。发热，尿痛20天，关节肿痛，双结膜充血7天。体温37.9～39.3℃。外院疑似RS转诊。
体格检查：双眼球结膜充血，巩膜白，颈软，心肺无异常。腹平软，肝脾未及。双踝、右膝、右手小指关节肿胀，发热、疼痛，活动受限。尿道外口发红，无异常分泌物。
辅助检查：血常规WBC 15﹒6×10 9／L，N 0﹒77，L 0﹒23，Hb 107g／L，PLT 237×10 9／L。尿常规：蛋白阴性，WBC 5～7／HP。细菌培养：血、尿均阴性。血ASO阴性，CRP阳性，ESR 82mm／h。ENA谱阴性，dsDNA阴性。HLAB27阳性。ECG示窦性心动过速，心率128次／分。X线检查：双踝，右膝及右手小指关节处软组织肿胀，右胫骨下端中部局限性低密度区。B超：肝脏轻度肿大。
入院诊断：眼结合膜炎、尿道炎、关节炎综合征
病例2，男，12岁。双眼发红6天，尿痛2天。入院前“菌痢”史，发热38.0～39.5℃，双眼灼痛感。入院后第5天右膝关节红肿热痛。
体格检查：T 38﹒0℃，无皮疹，浅表淋巴结不肿大。双眼球结膜弥漫性充血，咽部充血，心肺正常，肝脾未及。关节活动正常。龟头充血，尿道口有浆液性渗出。
辅助检查：血常规WBC 15﹒2×10 9／L，N 0﹒78，L 0﹒22，Hb112g／L，PLT 437×10 9／L。尿常规：WBC ＋～＋＋／HP。细菌培养：血、尿均阴性。ESR 50mm／h，ASO阴性，CRP阳性。ANA阳性，RF阴性。C3正常，IgG，IgA，IgM均正常。HLAB27阴性。ECG：正常。X线：右膝关节骨质正常，可见软组织肿胀。
入院诊断：眼结合膜炎、尿道炎、关节炎综合征
【治疗措施】
1﹒抗炎 例1 应用羟氨苄青霉素100mg／kg?d，分2次滴注，1周后热止，关节肿痛消失；例2 应用头孢Ⅵ号100mg／kg?d，分2次滴注，4日后发热停止。
2﹒局部处理
（1）眼结合膜炎：急性期羞明畏光时应尽量少用眼，多休息，睡眠。局部滴氢化可的松药水，与抗炎药物如氯霉素，环丙沙星或氧氟沙星药水交替应用，必要时也可服维生素A以促进眼部修复。
（2）尿道炎：嘱多饮水，碱化尿液，勤利尿。局部可用莫罗匹星软膏外涂，及全身性抗生素的应用。
（3）关节炎：急性期应卧床休息，肿痛的关节制动，口服布洛芬或氨酚待因止痛，重者不缓解可用肾上腺皮质激素。也可夹板固定，外敷消肿药物及理疗。
【诊治评述】
1﹒RS的发病机制亦不清楚，一般认为环境因素和遗传因素的相互关系起了决定作用。
（1）遗传因素：由于RS偶见家族聚集性以及亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和牛皮癣发生率较高，故认为有遗传因素。约60%～95%的RS有HLAB27的强烈表达，而正常人仅为6%～8%。
（2）内分泌代谢紊乱：研究显示36%的RS发生高泌乳素血症，认为PRL可能参与RS的临床表现和发病。
（3）自身免疫反应：由于RS多见高IgG血症，CRP阳性，ESR增快，易发生牛皮癣，故认为与自身免疫有关。
2﹒本病例1、2显示男性易发RS，女孩罕见。成人RS一般以尿道炎为初发，男性的尿路刺激症状明显。关节炎多在初发症状1～3周左右发生，以膝、踝关节为主，呈非对称性，游走性。受累关节呈“炎症反应状”，伴有积液，且易复发，可持续数周或几年，时间久者附近肌肉可萎缩，也有颈椎炎（C1～3）的报告。结膜炎一般症状较轻，多在1周内消失，但可复发并持续数周。多为双侧球结膜炎，虹膜睫状体炎亦常见，偶发全眼炎。约10%～30%发生溢脓性皮肤角化病，多自足底开始，外观与牛皮癣类似，组织学上也与脓疱性牛皮癣一致。其他并发症偶见冠状动脉狭窄，主动脉炎，心包炎，心肌炎，Ⅱ°房室传导阻滞，反复性多发性软骨炎，急性肺浸润及胸膜炎，末稍神经炎，偏瘫，脑膜脑炎，紫癜，血栓性静脉炎，胃肠道出血等。
3﹒RS往往具有风湿类疾病的特点。病例1、2的中度到重度ESR增快，CRP阳性，WBC上升，多在25～30×10 9／L，分叶核增高。HLAB27阳性有重要参考价值，其阴性也不能否定RS。易见轻度正细胞，正色素性贫血，血小板一般正常或增高。滑膜组织免疫荧光检查可见免疫球蛋白沉积。X线骨关节检查多示软组织肿胀或骨质疏松，跟骨骨膜炎，骶髂关节炎，膜下新骨等，并无特异性意义。
4﹒诊断RS宜排除风湿热，类风湿性关节炎，感染性及感染反应性关节炎。皮肤粘膜病应与川崎病鉴别，后者多见于婴幼儿。青少年与成人患者应排除淋病性尿道炎，淋球菌性结膜炎。
5﹒治疗进展：
（1）一般多应用青霉素类或头孢菌素类抗炎治疗。但对严重关节炎和全身性牛皮癣样皮损者可试用氨甲蝶呤（MTX）。
（2）对HIV性RS可用依曲替酯治疗，一般4周可见关节及皮损的改善。
（3）对高PRL者，Bravo等报告［J Rheumatol，1992，19（5）∶747～750］4例男性RS应用抗炎药物和美沙拉嗪长期无效，改用甲磺酸溴隐亭片治疗，2例2.5mg／d，24小时后戏剧性效果出现，2例5mg／d，4天后症状改善。在至少4个月的治疗后4例均无症状。
【临床经验】
1﹒作者曾报告4例RS均为农村男孩，5～12岁，平均9岁。其表现不一，三大主症的出现不一定平行，一般呈先后发生，但何者为先并无规律性。故有时需作回顾性分析诊断。
2﹒目前的治疗关键是抗炎，由于国人RS主要与感染有关，故明确病原很重要。近年来，肺炎支原体感染作为社区感染有上升趋势，其与RS的发病也有关系，而儿童HIV，梅毒及淋病也见报道，故应予重视。
3﹒关节炎症表现显著，肿痛剧烈，非甾体类抗炎药物治疗无效者可应用肾上腺皮质激素，如短、中效的氢化可的松，甲泼尼松龙，但时间不能太长，应用时间以5～7天的短疗程为佳。
4﹒若常规治疗无效，可应用二线药物，如MTX，美沙拉嗪（mesalamine），硫沙抗嗪（sulfasalamine）或甲磺酸溴隐亭片（bromocriptine）。
5﹒本病的预后与病因学有关。一般呈良性经过，住院1～2周出院，虽能自愈，但易复发。
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