BMJ：慢性呼吸系统疾病急性加重早期是否应行肺康复治疗？

慢性呼吸系统疾病患者常因急性加重而入院治疗，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是其中最常见疾病之一。慢性呼吸系统疾病急性加重会严重影响患者生活质量，给医疗保健系统带来巨大经济负担。在美国和英国，慢性呼吸系统疾病患者出院后再入院很常见，使得就诊的医院背上了巨大的经济包袱。

英国帝国大学Willian D-C Man医生在社论中指出在英国，入院早期开展肺康复治疗不能使慢性呼吸系统疾病急性加重患者获益。文章发表在2014年7月8日出版的BMJ上。

肺康复是多学科参与的循证治疗方法，主要由运动训练、教育和生活方式改变几部分构成，是成年稳定期COPD患者最重要的非药物治疗方式。2011年发表的Cochrane综述归纳总结了9个小规模临床试验，提示住院治疗期间或出院后即刻开展肺康复治疗，可显著改善慢性呼吸系统疾病患者身体状况、生活质量，同时减少再入院次数。据此英国胸科协会、美国胸科协会和欧洲呼吸协会在指南上推荐了肺康复治疗。

最近Greening等就慢性呼吸系统疾病急性加重入院后早期开展肺康复治疗能否减少一年内再入院次数、改善生理及健康状态，进行了一个前瞻随机对照研究。研究发现，和对照组相比，住院期间开展早期肺康复治疗不能降低一年随访期内再入院风险，也不能改善患者生理及健康状况。

这一研究结果与之前的其他研究结论大相径庭，与现行指南相悖，是发人深思的。Greening等研究的主要结果，12个月内再入院次数，并未因早期肺康复治疗而有所改善。更糟糕的是，早期肺康复治疗可能导致死亡率增高。

之前在英国进行的研究中，肺康复治疗是在患者出院后、门诊情况下指导开展的。但在Greening等研究中，肺康复治疗在入院48小时内即开始进行，出院后继续随访治疗。结合过去的研究结论，我们会很自然的认为住院早期开展肺康复治疗可降低再入院风险及其他后续不良事件，如体力活动和肌肉功能的下降。但事实并非如此。

如何解读这一研究结论呢？首先，此次研究的中位住院时间只有5天（这在英国很常见），肺康复治疗的锻炼强度也相对较轻。此外，接受早期肺康复治疗患者出院后继续肺康复锻炼的依从性差，3个月后失访率较高。不少接受早期肺康复治疗患者认为仅通过院内肺康复治疗已可满足肺康复要求。

通过一年随访发现，住院期间开展早期肺康复治疗不能改善患者生理及健康状况，早期肺康复治疗组的生理及健康状况和普通护理组之间无显著差异，这很可能是由于肺康复治疗的锻炼强度相对较轻所造成的。这也在一定程度上解释了为什么早期肺康复治疗不能减少再入院风险。研究发现，生理及健康状况较差的成年COPD患者往往有较高的再入院风险。

早期肺康复治疗导致死亡风险增高这一研究结论很难解释。因为肺康复治疗通常是安全的，罕有严重不良事故。COPD急性发作入院后开展肺康复治疗的Cochrane综述提示，肺康复治疗可降低死亡率。

所以Greening等研究发现的早期肺康复治疗导致死亡率增高这一结论很可能并不是由于早期肺康复治疗本身（适度锻炼）所直接导致的。而很可能是由于早期肺康复治疗组和普通护理组未进行良好匹配所导致，特别在患者的并发症及严重程度上。

当早期肺康复治疗组并发症较多或病情相对严重时，会导致患者对不良后果的易感性增加，且这一情况难以量化，易出现研究偏倚。尽管早期肺康复治疗导致死亡率增高的可能性很低，但仍不能除外这种风险。最近一个大规模COPD患者肺康复临床试验，因为在肺康复治疗组中出现了意想不到的高死亡率而被提前终止。

Greening等进行的临床试验为进一步医学研究提供了有价值的视角。首先，在英国，慢性肺部疾病急性加重的住院天数不断缩短，这使得早期肺康复治疗并不比单独健康护理和物理治疗更能使患者获益。但这一点不能外推到那些对肺康复接受程度较高、住院时间较长的地区。第二，若慢性肺部疾病患者的肺康复治疗在出院后不能得到有效监督和指导，那这种肺康复治疗对慢性肺部疾病患者的获益是有限的，甚至可能是有害的。

加强肺康复治疗的监督和指导在理论上是可行的，但在实际推广中，可能会受到来自患者及医疗机构的阻力；因为实际情况下，只有不到10%的患者会进行肺康复治疗。更为重要的是，需进一步研究来明确目前临床实践中肺康复治疗所存在的障碍，同时加以克服。

最后通过这个研究，使我们发现了在肺康复知识上仍存在的不足之处，特别是如何能给慢性肺部疾病急性加重入院患者提供最理想和合理的肺康复锻炼。需通过进一步研究以明确肺康复锻炼的最佳时间、方式和程度。这将是未来我们研究的重点。

原始出处

Man WD1, Kon SS2, Maddocks M3.Rehabilitation after an exacerbation of chronic respiratory disease.BMJ. 2014 Jul