阜外经典病例：胸痛，如何对症下药？

病例简介

入院情况 患者男性，65岁，已婚。2周前患者无明显诱因出现发作性胸闷、胸痛，于快走数米或上1~2层楼梯时出现，有时夜间睡眠中疼醒，持续数分钟，症状可自行缓解。

患者无头晕、黑，无心悸、大汗，无恶心、呕吐。就诊于当地医院，冠脉造影提示冠脉血管粗大，部分呈瘤样扩张，右冠脉中段90%狭窄。24小时动态心电图(Holter)提示房颤，RR间期>2.0秒共10阵，最长RR间期2.26秒。起搏器程控提示电池耗竭。平时服阿司匹林、氯吡格雷、他汀和β-受体阻滞剂类药物。为进一步诊治收入我院。

既往史 2004年因房颤长间歇在当地行永久起搏器置入，未规律程控，2周前程控提示电池耗竭。高血压病史20年，血压最高180/110mmHg，平时服用苯磺酸左旋氨氯地平，血压一般控制在130/80mmHg。高胆固醇血症1个月。否认糖尿病、心衰、卒中病史。

家族史 父母已去世，病因不详。2兄、1弟、1姐、1妹均健康。

入院查体 血压144/85mmHg，心率80次/分，心律绝对不齐，心界不大，未闻及杂音。颈部、腹部、腰背部未及异常搏动或血管杂音。

实验室检查 红细胞沉降率(ESR)11mm/h，高敏C反应蛋白(hs-CRP)7.73mg/L，谷丙转氨酶(ALT)36IU/L，谷草转氨酶(AST)23IU/L，肌酸激酶(CK)44IU/L，肌酐(Cr)104.59μmol/L，K+4.14mmol/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.913ng/ml，肌红蛋白(Myo)20.78ng/ml，心肌肌钙蛋白I(cTnI)0.125ng/ml，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)414pg/ml。

辅助检查 心电图示房颤(图1~2)。超声心动图示左房前后径4.2cm，左室舒张末径4.9cm，左室射血分数63%，室壁厚度正常，运动协调，收缩幅度正常。冠脉造影示第一对角支狭窄95%，右冠脉中段狭窄95%(图3~4)。

图1-2患者体表心电图示房颤