Gut综述：补充和替代疗法在炎症性肠病治疗中的研究现状

炎症性肠病（IBD）患者从常规的临床治疗中获益十分有限，补充和替代疗法（CAM）成为部分IBD患者的选择，然而益处和风险尚不明确。2022年9月28日，欧洲克罗恩病和结肠炎组织现任主席、比利时鲁汶大学IBD中心的Séverine Vermeire教授在《胃肠病》（Gut，IF=31.793）杂志上总结了补充和替代疗法在炎症性肠病治疗中的研究现状，现整理如下。

要点

IBD患者有一系列影响生活质量的肠道和肠外症状，从目前被批准的医疗疗法获益有限；许多IBD患者尝试补充和替代疗法来克服疾病带来的身心负担，改善生活质量；

补充和替代疗法种类繁多，安全性和有效性有待商榷，如经高质量证据的证实，有望纳入IBD的医疗实践；

饮食、锻炼、心理干预和草药等补充和替代方法都能改善IBD患者的症状和生活质量；

本研究概述了目前关于补充和替代疗法临床试验证据的最新研究。

炎症性肠病（IBD）是一种新兴的全球性疾病，其特点是肠道的慢性炎症。然而，IBD也表现为葡萄膜炎和关节炎等一些肠外症状，这些症状与肠道症状影响着患者的精神和情绪。尽管近年来在治疗方面取得了长足的进展，但只有约三分之一的患者在接受批准的常规治疗后获得短期至中期的缓解。因此，IBD患者多会寻求常规治疗外的缓解措施。

补充和替代疗法（CAM）是一类传统上不属于常规医学的卫生保健实践，作为主流临床的补充及替代，主要包括心身医学、体育锻炼、草药和物理治疗等疗法。随着其功效和安全性的证据不断增加，这些疗法正与常规医学相结合使用。来自临床试验的证据表明，CAM在IBD的证据和疗效方面存在很大的差异，需要对潜在的益处和风险进行严格的评估。

研究人员在Pubmed、EMBASE和Cochrane中进行了全面的搜索，使用明确和严格的搜索策略来挖掘现有文献，主题词包括饮食、营养、草药、体育锻炼和身心疗法，对检索结果进行人工过滤，只纳入包含同行评议的英文文献，试验组和对照组都至少有10名患者的随机临床试验（RCT），分析补充和替代疗法的不同干预措施对IBD临床缓解、内窥镜缓解、分子生物标志物和生活质量影响的证据。

一．饮食治疗

世界范围内IBD发病率增加；移民子女的IBD发病率类似移入国家的发病率，而非父母的移出国家，表明环境因素，最可能是营养，在IBD的发病中起着关键作用。由于食欲抑制、肠道吸收不良以及内源性营养物质损失和分解代谢增加，更糟糕的是，许多IBD患者为控制疾病相关症状而限制饮食，使得IBD患者容易出现营养不足。因此，在IBD的临床实践中，营养不良的诊断和治疗，是一项非常重要的内容。

与普通人群相比，IBD患者往往摄入较多的动物蛋白和较少的膳食纤维，此外，IBD的活动期与肉类、糖和甜食的摄入增多相关，提示不当的饮食会恶化IBD患者的营养状况、肠道菌群环境和炎症状况。全肠内营养（EEN）在诱导儿童克罗恩病（CD）的缓解和内窥镜愈合方面的有益作用早已被证实，表明饮食在IBD治疗中的重要性。

低短链碳水化合物饮食（Low FODMAP）：排除了富含可发酵的单糖、二糖、寡糖和多元醇等成分的食材，既往以用于缓解肠易激综合征。有三项RCT试验评估了低FODMAP饮食在静止期或轻度活动性IBD中的应用，发现IBD患者的症状和生活质量得到改善。其中的一项研究显示，在使用低FODMAP饮食时，反应肠道炎症状况的粪便钙卫蛋白水平有所降低，而其他研究则没有发现任何生物标志物的改善，甚至青春双歧杆菌、长双歧杆菌和普拉梭菌等益生菌的丰度反而明显低于对照饮食的患者，提示菌群失调情况恶化，表明低FODMAP饮食不能促进IBD的长期缓解或愈合，因此只应在以实现肠道症状或生活质量的改善为目标的情况下短期内实施，并由营养师监督。

克罗恩病剔除饮食（CDED）：剔除了“西式饮食”的加工类食物和添加剂。有研究在儿童CD患者中比较了CDED与EEN的疗效，次要终点是临床缓解、无糖皮质激素缓解和炎症标志物。研究人员发现CDED对儿童CD的临床缓解率与EEN相当，并且在第6周时炎症标志物水平明显下降且程度与EEN组的相似。CDED联合部分肠内营养（PEN）能诱导持续的临床缓解，在第12周时C反应蛋白的缓解比例明显高于EEN组，并在粪便微生物组中产生与缓解相关的变化。

全食物益生菌策略：采用天然完整、未经加工精制且有益于益生菌的饮食。有两项研究报告了在UC患者的日常饮食中添加60克燕麦麸或双歧杆菌发酵乳的功效。燕麦麸能显著改善临床缓解期IBD患者的症状负担和粪便丁酸浓度，但对降低复发没有影响。补充双歧杆菌发酵乳的IBD患者临床复发率明显降低，血清总蛋白和白蛋白水平增加，但粪便类杆菌科肠菌的相对比例明显减少，丁酸盐的浓度也有所下降。另有一项研究评估了4周的低脂高纤饮食对缓解期或轻度活动性的UC患者的好处，发现炎症标志物水平下降，肠道菌群失调有所缓解。

少渣饮食、低微粒饮食、低钙饮食或低碳水化合物饮食，都未能引起CD患者临床或炎症的任何改善。在地中海饮食的基础上增加理论上能够改善（如色氨酸、含锌或维生素D的食物）或排除能够恶化（如酒精、糖）肠道屏障和炎症标志物的饮食成分，也不能使IBD患者的症状、肠道通透性标志物或炎症得到任何显著的改善。

CD治疗饮食（CD-TREAT）：完全使用普通食物，通过去除某些饮食成分（如麸质、乳糖和酒精）和匹配其他成分（宏量营养素、维生素、矿物质和纤维）以接近EEN的个性化饮食疗法。在一项针对CD患者的小型RCT试验中，CD治疗饮食在临床和内镜缓解以及粪便微生物群和代谢组的有益变化方面获得了可喜的结果，大多数完成治疗的患者疾病活动指数和生活质量都得到改善。

特定碳水化合物饮食（SCD）：剔除糖、谷物和奶类，以调整肠道菌群。近来有研究发现，在实现临床缓解或改善生化指标方面，特定碳水化合物饮食并不优于地中海饮食，表明更容易遵循的地中海饮食可能是一个值得进一步研究的方向。

饮食疗法联合粪菌移植（FMT）。有RCT尝试结合溃疡性结肠炎剔除饮食（UCED）和粪菌移植，然而因无效而提前停止，但UCED似乎取得了更高的临床缓解和粘膜愈合，值得进行专门针对UCED饮食的试验。抗炎饮食（AID）研究也将粪菌移植与UC的饮食疗法相结合，主要排除麸质谷物、乳制品和人造黄油、加工肉和红肉、食品添加剂和精制糖，并增加新鲜水果、发酵食品、富含芳烃受体配体的蔬菜（十字花科蔬菜）和多酚的摄入，发现FMT+AID在诱导和维持内科缓解方面优于标准药物治疗。

减硫饮食（4-SURE）：增加可发酵纤维的摄入，限制总蛋白质和含硫蛋白质，并避免使用特定的食品添加剂，调节结肠发酵以减少硫化氢的产生。减硫饮食显示了UC患者内窥镜愈合和生活质量的改善以及粪便短链脂肪酸的增加。

食品添加剂：特别是乳化剂，在细胞和动物实验中被发现会影响肠道菌群、炎症反应和肠道屏障。最近第一个在健康志愿者和IBD患者中的人体试验结果公布，羧甲基纤维素对肠道菌群和代谢组存在影响，可能导致IBD患病率的上升。

二．体育锻炼

社会心理压力是导致IBD发病的一个公认因素，频繁发作和较高水平的精神压力与IBD患者生活质量的下降有关。此外，有研究指出IBD患者的病情波动与心理压力存在双向影响，表明在IBD的疾病管理中通过改变生活方式来解决压力可能是一个重要的治疗途径。

生活方式调整：有两项研究调查了实施包括压力管理、自我护理、心理教育、运动和瑜伽在内的综合生活方式调整方案，对静止期UC患者生活质量和疾病活动的影响。这两项研究都报告了生活质量方面的获益，但没有观察到临床活动评分、粪便钙卫蛋白、粪便乳铁蛋白或肠道菌群的改善。

耐力与肌肉训练：一项RCT研究了适度耐力和肌肉训练在静止或轻度活动的CD中的安全性、可行性和有效性。耐力和肌肉训练都能明显增加CD患者肢体的力量，也都很安全。但患者的情绪（IBD调查表的一个分项）只在耐力训练组得到改善，而肌肉组的依从性则明显高于耐力组，表明在CD患者中，肌肉训练可能是一种更可行的策略。耐力与肌肉训练这两种措施在CD活动指数、粪便钙卫蛋白或炎症标志物方面没有观察到差异。

增加运动量：已被证明可以改善IBD患者的社会功能和抗疲劳能力，虽然同样对症状评分或炎症标志物没有影响，但增加体育活动是安全的，可能有利于提高幸福感和整体健康。综上所述，基于体育锻炼的干预措施在改善患者的总体健康方面可能有一席之地。

三．草药及相关制品

越来越多的报道发现使用草药制品来管理IBD，有着广泛的正向生理和心理影响，也有多项研究确定草药制剂对IBD症状的有效性和安全性。

姜黄素：六项研究中有四项显示姜黄素对IBD的临床和内镜缓解有积极的影响，且无不良反应，但对疾病标志物和生活质量的改善影响不大。姜黄素调节肠道的可能机制包括细胞粘附、粘膜愈合、上皮干细胞恢复和肠道上皮细胞发育等。由于目前绝大多数研究姜黄素的RCT都是将其作为一种辅助治疗，因此，需要更多的试验，扩大样本量，涵盖IBD的各种亚型，以进一步明确姜黄素对IBD整个疾病谱的辅助和非辅助疗效。

其他有希望的草药制剂：两个或更多的RCT来源的证据表明，雷公藤、艾草和大麻等能持续改善IBD患者的临床缓解和生活质量。

四．心身干预

IBD患者由于客观上和感知上的疾病负担，常常被诊断为焦虑和抑郁等心理健康障碍，目前已开发出多项心身和心理干预措施，以帮助缓解IBD患者的病情。

瑜伽和认知行为疗法（CBT）：在11项基于CBT的研究中，有7项报告了IBD患者生活质量发生改善，而有3项报告了CBT组和对照组之间没有明显的差异，因此瑜伽和CBT对IBD患者生活质量的影响尚有待定论。然而，除瑜伽和CBT外，绝大多数心身干预措施对结果的影响要么不显著，要么也没有结论。

五．补充疗法与标准疗法相结合

尽管生物制剂和小分子药物使得IBD的治疗取得了巨大的进步，然而，许多患者依然无法获得缓解。即使在那些获得缓解的患者中，难治的肠外症状如疲劳往往仍然存在。因此，为了实现整体缓解，我们应该考虑多模式的治疗策略，不仅要解决免疫失调问题，还要解决肠道菌群、结肠环境和心理问题。例如，与经典的美沙拉嗪治疗相比，车前子和发芽大麦都被证明能改善IBD症状，有效延长UC缓解期。一个潜在的解释可能是这两种草药产品都具有促进益生菌特性，通过肠道菌群的发酵增加肠内丁酸盐的产生。此外，苦艾已显示出改善CD患者临床缓解和生活质量的能力，应当作为批准的药物疗法的辅助疗法。

六．MDT在整体护理模式中的作用

由于IBD的复杂性和肠外表现的多样，以及潜在的并发症和合并症，多学科协作诊疗（MDT）对于IBD的整体护理至关重要。许多共识和指南都提到了由胃肠病学家、外科医生、放射科医生、病理学家、IBD专科护士和营养师组成的MDT团队，并因地制宜地与药理学、心理学、风湿病学、皮肤病学、眼科和儿科领域的专家联系。MDT的目标是使最佳的整体护理得以落实到IBD的日常中。

在上述MDT团队中，IBD心理学家的作用常常被低估。然而，由于脑-肠轴的重要性以及心理状态对IBD管理的影响，越来越多的研究强调心理支持是IBD整体护理模式的一个重要组成部分。一项前瞻性试验发现综合心理支持不仅能改善了IBD患者的症状和心理健康，而且还减少了门诊预约和影像检查的次数，节约了医疗资源。

七．挑战和机遇

尽管补充和替代疗法具有强大的潜力，能改善IBD患者的临床症状和生活质量，但仍有必要对其在主流临床护理中的优势、劣势、机遇和挑战进行严格分析。补充和替代疗法面列一些悬而未决的问题，包括缺乏样本量足够大的RCT，此外，在不同人群中的不良反应尚有待研究，最后，在IBD研究中的客观终点还有待确定。

摘译自：

Sudhakar P, Wellens J, Verstockt B, Ferrante M, Sabino J, Vermeire S. Holistic healthcare in inflammatory bowel disease: time for patient-centric approaches? [published online ahead of print, 2022 Sep 28]. Gut. 2022;gutjnl-2022-328221. doi:10.1136/gutjnl-2022-328221