病例：真的是颅内感染？真相只有一个！
2019-01-03 韦振华 检验医学网
病例摘要 患者韦某，男：65岁。患者家属代诉于入院前2小时发现患者昏迷不醒，呼之不应，伴有呕吐胃内容物，无抽搐，无大小便失禁，无气促、呼吸困难，于2018年8月26日来我院就诊，急诊行头颅CT检查后，拟“脑干出血并破入脑室”收入ICU。
作者：广西南宁市马山县人民医院 韦振华
指导老师：广东三九脑科医院 许绍强
病例摘要
患者韦某，男：65岁。患者家属代诉于入院前2小时发现患者昏迷不醒，呼之不应，伴有呕吐胃内容物，无抽搐，无大小便失禁，无气促、呼吸困难，于2018年8月26日来我院就诊，急诊行头颅CT检查后，拟“脑干出血并破入脑室”收入ICU。
头颅CT示：脑干（中脑）出血（量约8ml）少量破入脑室系统。血肿不断增大，出现颅内压增高和脑受压的症状。8月26日床旁行双侧脑室钻孔引流术。9月3日经治疗后复查头颅CT示脑室内血肿已大部分消退，拔除右侧脑室引流管，9月5日拔除左侧脑室引流管。
9月7日CT示第4脑室仍有少许高密度影，考虑仍有少许积血，行腰大池引流术引出积血。腰大池引流术4天后9月12日腰大池引流管引出淡黄色脑脊液送培养，脑脊液常规：WBC:760×106/L，RBC:0.02×1012/L。脑脊液生化：脑脊液蛋白: 316.00 mg/dL、氯:138.00 mmol/L、ADA: 3 U/L、LDH: 688 U/L、GLU: 1.76 mmol/L。
9月13日腰大池引流管引出脑脊液有淡黄色絮状物，脑脊液常规示白细胞、红细胞高，考虑颅内感染。12日与13日前后送了三次CSF培养。
脑脊液培养及鉴定
?9月12日11: 42送CSF血培养瓶培养
?9月13日07: 52 CSF血培养瓶报阳性，转种血平板和麦康凯培养基，并进行革兰氏染色为革兰氏阴性杆菌（见图一）。
?9月14日CSF血培养瓶培养出肺炎克雷伯菌（见图二）。
结果一
?9月12日11：52送CSF常规培养，革兰氏染色为革兰氏阳性杆菌（见图三）
?9月14日CSF常规培养出革兰氏阳性杆菌（见图四）。
结果二
?9月13日 10：22送CSF血培养瓶培养。
?9月14日 08：32报阳性，转种血平板与麦康凯，并进行革兰氏染色为真菌（见图五），接着转种真菌显色培养基。
?9月15日培养出热带假丝酵母菌（见图六）。
结果三
四天的时间培养出三种不同的细菌，又要跟临床扯不清，眼前浮现的是临床的各种质疑，这真的是病原菌吗？三种细菌怎么用药，脑子里一团麻花，最后鼓起勇气打电话跟临床沟通了解病号是怎么个情况。
我：喂，韦医生，是这样的6床病号韦某12至13日送了3次CSF培养，每次培养出的细菌结果都不一样，按照以往的经验CSF作为无菌体液，短时间培养不应该出现多种不同细菌，怀疑是污染菌的可能性比较大，病号病情怎么样是不是越来越严重。
韦医生：病号一直昏迷没有清醒，病情不稳定。
我：病号的CSF怎么采集的，哪个部位采集，无菌操作采集的吗？
韦医生：CSF是从病号腰大池引流管的接口采集，引流管放置了好多天，会不会是引流管接口长时间留置引起的污染。
我：这样啊，那有可能是污染菌，还以为是手术中采集污染的。能否腰椎穿刺再送一次CSF培养确认下是否有菌生长。
韦医生：可以可以，没问题，今天也是要拔除腰大池引流管，下午腰椎穿刺再送CSF培养。
我：谢谢韦医生，非常感谢你的理解和支持。
?9月14日送CSF血培养瓶培养，普通培养7天之后是无细菌生长，可以确定病患不是颅内感染，相对之前的三次培养结果也是一个有力的说明。
分析与总结
这个病例两天送了三次CSF培养，培养出三种不同的细菌，按照以往的工作经验CSF作为无菌体液短时间不应该培养出不同的细菌。但CSF常规检查WBC增高，CSF生化结果异常，确实有颅内感染的可能，可是培养出三种不同的细菌，这些都是病原菌吗？我们就这样发报告不找找原因不找找事实真相吗？检验科作为临床辅助科室，虽不能撼动临床地位，但有引导的义务。检验结果要结合临床结合实验室，结果是否符合临床症状。在临床循证的过程中，常常会出现临床症状和体征与实验结果不尽一致的情况，这就需要我们去洞察实情、审视过程、科学思考、找出原因。
时常有这样的情况，临床质疑检验科的能力，而检验科觉得临床无理取闹。各科室抱着本专业的“金砖”，狭隘在本专业范围内，有时候并不能解决问题。但一次成功的临床与检验沟通，不仅拓展了解决问题的思路，还能提升临床与检验的信任，主动与临床沟通，让检验更好地为临床诊疗服务。
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