JACC：一级预防中的阿司匹林或存在滥用（PINNACLE研究）
2015-02-01 高菲 丁香园
近期发表于JACC的研究显示，超过10%的患者为预防脑血管疾病（CVD）接受“非必要”的阿司匹林治疗，因为他们的CVD风险本就低于6%。 研究人员从PINNACLE注册研究中选择了254339名门诊患者，这些患者在2008年1月至2013年6月间均服用阿司匹林，剔除为CVD二级预防服用阿司匹林及服用华法林、氯吡格雷、盐酸噻氯匹定或阿司匹林/缓释潘生丁组合的患者。 研究人员利用弗雷明汉风
近期发表于JACC的研究显示，超过10%的患者为预防脑血管疾病（CVD）接受“非必要”的阿司匹林治疗，因为他们的CVD风险本就低于6%。
研究人员从PINNACLE注册研究中选择了254339名门诊患者，这些患者在2008年1月至2013年6月间均服用阿司匹林，剔除为CVD二级预防服用阿司匹林及服用华法林、氯吡格雷、盐酸噻氯匹定或阿司匹林/缓释潘生丁组合的患者。
研究人员利用弗雷明汉风险计算器计算每个患者的10年CVD风险，纳入因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、总胆固醇水平、HDL水平、收缩 压和是否服用高血压药物。近四分之三的患者数据不全，大多缺少胆固醇数据，只有68808名患者数据足以计算风险评分，患者分散于119个不同的临床环 境。
一、11.6%的患者不需要阿司匹林治疗
研究人员将“非必要阿司匹林治疗”的10年CVD风险阈值设为6%，即风险小于6%的患者没必要服用阿司匹林，这个数值相对保守，因为部分指南认为只有风险高于10%的患者才有必要服用阿司匹林。
分析结果显示，服用阿司匹林的患者中，11.6%的患者CVD风险低于6%。这部分人群相对年轻（平均年龄49.9），且女性比例高于男性（79.7% vs 52.6%）。不过该比例在2008-2013年间已从14.5%降至9.1%。
图1. 2008-2013年间每年的阿司匹林不当使用率
据统计，全美有近36%的人口服用阿司匹林，这项研究可谓一石惊起千层浪，“我们应当更加科学地应用阿司匹林，改善患者的CV结局，并尽可能避免药物 带来的伤害。”文章第一作者Ravi S Hira博士文中总结表示，我们还需要更深入的研究，探索不同临床环境中阿司匹林在低风险患者中使用不当的差异性，并评估阿司匹林在正服用他汀药物的患者 中的疗效。
二、不同地区阿司匹林使用率差异很大
分析还发现，不同临床环境（按护理人员和就诊地区区分）中，阿司匹林的不当使用率波动很大，介于0%-70%之间。不同临床实践中阿司匹林不当使用率 的调整后中位比率（median rate ratio，MMR）值为1.63，也就意味着如果两个“完全一样”的患者分别出现在两个不同的临床环境中，有63%的可能性其中一个患者接受没必要的阿 司匹林治疗。
图2.不同临床环境中，阿司匹林不当使用率差异很大，介于0%至71.8%之间。
三、务必计算患者CVD风险
1、患者需明确阿司匹林治疗利弊
资深研究员Salim S Virani解释称，全美各种柜台都可以买到阿司匹林，所以阿司匹林的滥用不能完全怪在医生头上，毕竟有时候患者还是喜欢自作主张。医生应当做到的是： “遇到自行服用阿司匹林的患者，或者给患者开具阿司匹林之前，我们应当养成一个习惯——计算患者的10年CVD风险，并充分告知患者治疗的利弊。”
梅奥诊所的Francisco Lopez-Jimenez表示：“关键在于，服用阿司匹林的部分人群自以为是在保护自己的心脏，但事实上，他们增加了自己的出血风险，甚至于有百害而无一利。”并且，考虑到阿司匹林的广泛性，这样的人可能有数百万之多。
2、采集患者风险因素 确定恰当预防手段
Lopez表示，文章很好地强调了计算患者CVD风险的必要性，不过他也建议“利用AHA的汇总队列计算器评价CVD风险”，因为该计算方法除了纳入弗雷明汉风险标志物外，还纳入了患者的种族因素。
随刊述评中，荷兰内梅亨大学的Freek WA Verheugt认为Hira的研究“独树一帜”，因为大多数临床研究已经把阿司匹林用于CVD一级预防视 为惯例了。他指出，虽然心血管医生接触的大部分都是有症状的心脏病患者，他们的需要已经超出一级预防，但也会遇到没有冠脉疾病或有冠脉事件风险的患者，他 们可能是出于其他原因（非典型胸痛、心律失常或心衰）来医院就诊。因此，我们有必要采集患者的风险因素并确定恰当的预防治疗手段。”
阿司匹林相关的颅外出血风险升高“也有可能是其他预防性治疗（包括他汀）造成的，如今预防性治疗在心血管临床大有野火燎原之势，”Verheugt表示：“这项研究指明，我们应当尽可能避免阿司匹林的过度应用，尤其是在年轻人中。“
原始出处：
Borden WB, Maddox TM, Tang F, Rumsfeld JS, Oetgen WJ, Mullen JB, Spinler SA, Peterson ED, Masoudi FA.Impact of the 2014 expert panel recommendations for management of high blood pressure on contemporary cardiovascular practice: insights from the NCDR PINNACLE registry.J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2196-203.
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#滥用#
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#JACC#
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国人认识不足，覆盖面并不高，滥用根本谈不上滴。
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#ACC#
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滥用不怕，关键是滥用造成多大的危害，例如医疗费用的浪费（这个药价格便宜），出血增加（暂时证据并不多）。那么，除心血管获益外，对肿瘤的风险降低，要不要考虑进来呢？因此，我个人是推荐使用阿司匹林长期用，哪怕是健康人
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滥用危害并不大
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