丁士刚：幽门螺杆菌（HP）与胃癌关系，从历史到未来

　幽门螺杆菌(HP)在世界范围感染率高达50％左右，中国不同地区、不同民族人群胃内HP检出率为30％～80％，HP感染年复发率在发达国家约为3％，在发展中国家高于10％。HP是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因素，与胃癌及MALT淋巴瘤的发生密切相关。那么，是否有证据直接证明HP与胃癌相关呢？

　　图1

　　在动物实验方面，是用蒙古沙土鼠（图1）感染临床胃癌中分离出的细菌或标准菌株，1年半左右可直接引发胃癌。第一篇相关报道是1998年一位日本学者在《肠胃病学》（《Gastroenterology》）上发表报道的（如图2）。

　　图2

　　随后中国也做了相关的两项研究，一项是南方广州的姚永莉、张万岱教授（图3），另外一项是上海的郑青、萧树东教授（图4），都证实了如果使HP长期在沙土鼠的胃粘膜感染，可导致胃癌的发生。以上是动物实验的结果。

图3                        

　　图4

　　除了动物研究外，也进行了大宗的临床观察，中国在这方面做出了很大的贡献（图5）。一项研究是丁世刚、林三仁、周丽雅教授课题组的研究。山东烟台的牟平区是一个胃癌的高发区，这项研究是从1996年开始进行的干预实验，一部分人根除HP，一部分人不根除HP进行对立观察。它的设计如图6，首先选择一千多例的病人，用胃镜和呼气实验的检测方法证实存在HP感染。随机平均分成两组，一组病人服药，一组不服药。其次在第1、5、8、10年这四个阶段进行胃镜的普查。

图5

　　图6

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　　根除HP与不根除HP 1年之后，胃窦与胃体的活动明显存在差异（如图7）。根除HP之后胃窦胃体的炎症明显消失了。

　　图7

　　根除5年之后，与胃癌相关的肠上皮化生明显在根除HP组下降（如图8）。对比而言，根除组和安慰组比下降了37%。

　　图8

　　在根除HP8年之后做内镜观察，发生胃癌与不发生胃癌两组有明显差异。没有根除组发生胃癌的几率明显高于根除组病人（如图9）。

　　图9

　　此外，另一特点是胃体萎缩和肠化的发生这两组存在显着差异（如图10）。

　　图10

　　近些年来，胃炎和胃体萎缩的关系受到了越来越多的关注，一般胃体萎缩会引起低酸，这与胃癌的关系非常密切。如下柱状体（图11），是根除与非根除后胃体萎缩的情况。

　　图11

　　根除HP10年后胃体萎缩非常明显（如图12），可能由于例数的关系，胃癌两组没有差别，但在没有根除组比例有较为明显的增高趋势。

　　图12

　　根据以上实验数据，最后得出结论，根除HP可以减轻胃炎的活动性，降低胃体萎缩的发生及发展，持续的HP感染可以加重活动性胃炎、肠化及胃萎缩的发生及发展，HP根除有降低胃癌发生的趋势，但在观察期结束时统计学无差异。

　　图13

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　　另外一项大宗观察是在山东临朐由北京大学肿瘤医院游伟程教授做的。临朐潍坊地区也是胃癌的高发区。它的设计如图13，大概平均随访了7.3年，到结束的时候发生胃癌和不发生胃癌没有统计出差异。但根除HP 7.3年后发生重度CAG、肠化(IM)、异型增生或胃癌的风险在根除组下降了40%，它的结论就是人群中根除HP使胃癌发生率有下降趋势，但在随访时间内无统计学差异；根除HP使癌前疾病发生率下降；应在癌前疾病早期根除HP以预防胃癌发生。

　　图14

　　另外一项大宗人群研究来自于香港中文大学在我国福建昌乐县做的观察，建昌乐县是胃癌的高发区。根除与不根除HP（如图14），随访7.5年，最终统计结果显示胃癌的发生没有显着差别，但是在没有萎缩组病人根除与不根除HP有明显差异（如图15）。

　　图15

　　这项研究得出的结果是，在18例新发的胃癌中：在入组时有癌前病变的患者根除HP治疗（n=7）同为根除组（n=11）相比癌的发生没有明显减少（p=0.33）。在入组时无癌前病变的患者根除HP治疗后随访7.5年无胃癌发生，而安慰剂组有6例胃癌，统计学有明显差异。因此得出结论，接受根除 HP治疗和接受安慰剂治疗者人群的胃癌发病率是相似的；在无癌前病变的阳性者中，根除HP能明显降低胃癌的发生。

　　这三项大的实验都说明在癌前病变发生前根除HP可以明显的预防胃癌的发生，也直接证明HP可以引起胃癌。

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