冷凝集合并直抗阳性，交叉配血困局怎么破？

前 言

输血科的部分工作就是给不同的用血患者进行交叉配血，保证患者的用血安全。然而不管使用哪一种交叉配血方法总有一小部分患者会出现不规则凝集，主要原因包括抗人球蛋白试验阳性、假凝集、不规则抗体阳性、操作失误、经验不足造成的误判及微柱凝胶卡质量不过关等，更少一部分患者会同时叠加两种及以上的干扰因素。

这就需要我们工作人员正确分析它们的凝集种类和性质，根据临床症状和输血指征并秉着安全输血原则，采取不同解决方法和对策。近日笔者就碰到了一例冷凝集合并直接抗人球蛋白实验阳性的患者，现将过程描述如下，希望和各位老师探讨交流。

案例经过

近日科室收到一位RICU患者的交叉配血申请，该患者为重症肺炎合并呼吸衰竭伴血小板增多，患者直接抗人球蛋白实验阳性，结果如图1所示

图1 患者直接抗人球蛋白实验结果

盲配几袋ABO同型血液均显示次侧凝集，和临床医生沟通患者配血情况后为了消除次侧凝集的影响临床便申请了去白洗涤红细胞，晚上血站将血袋送达，遂同时使用微柱凝胶法和聚凝胺法进行交叉配血。

虽说去白洗涤红细胞不需要进行次侧配血可为了观察患者次侧凝集程度还是按常规步骤进行了操作，结果如图2所示。微柱凝胶法的交叉配血结果符合预期，可是聚凝胺法的配血结果却让人疑惑，结果显示次侧有极微弱的凝集，主侧却出现了肉眼可见的凝集块，结果如图3-4所示。

主侧凝集意义重大，如果是因为抗原抗体反应造成的，供血者的血液进入患者体内后有可能引发严重的溶血性输血反应，甚至危及患者生命，因此在没解决主侧凝集的情况下决不能向临床发放任何种类的红细胞制品。

图2 微柱凝胶法交叉配血结果

图3 聚凝胺法交叉配血主侧凝集情况

图4 聚凝胺法交叉配血次侧凝集情况

由于聚凝胺法配血结果观察是由凝集到不凝集的过程，操作中试剂的滴加量及振摇的手法都可能影响结果造成假凝集，遂重新进行了一次实验，结果与上述情况相比并没有什么大的改变。为了验证患者体内是否存在不规则抗体造成主侧凝集，遂加做了不规则抗体筛查，结果如图5所示为阴性。

图5 不规则抗体筛查结果

既然不规则抗体阴性，那还有什么原因会造成主侧凝集呢，这时又想到会不会是血袋红细胞被抗体致敏，致使交叉配血主侧不合，遂加做了献血员直接抗人球蛋白实验，结果为阴性，如图6所示。

图6 献血员直接抗人球蛋白实验结果

其实事后想想这两步操作纯属病急乱投医，如果是患者血浆内存在不规则抗体或者献血员直抗阳性，那主侧凝集就不会只体现在聚凝胺法里，微柱凝胶法相对来说更敏感，凝集应该更明显，显然结果并不是这样。

翻阅了一下病例，看到患者被确诊为血小板增多症 ，交叉配血的标本常用EDTA钾盐作抗凝剂，但EDTA-K2会引起血小板聚集成团。有研究显示当患者血小板数量较多时，聚凝胺交叉配血时在显微镜下可见团块状，导致实验结果出现假阳性[1]。

对于血小板增多症患者的血标本，可以采用离心去除干扰。将患者的血样进行加速延长离心，再次进行交叉配血，可是主侧的凝集并没有消失。时间已经差不多过去了一个小时，一直找不到原因，心里还是有点着急的，将患者的血样拿起来混匀仔细观察，发现管壁上有一些细沙样的颗粒，难道是冷凝集？再一次进行聚凝胺法配血，在加入重悬液以后将主次管放入37℃恒温水浴箱温育20分钟，快速涂片镜检，结果如图7-8所示，主侧凝集消失，次侧有极微弱凝集。

图7 温育20min聚凝胺法主侧配血结果

图8 温育20min聚凝胺法次侧配血结果

至此两种交叉配血结果不符的原因找到，聚凝胺法主侧出现凝集的原因为患者体内存在的冷凝集素引起的红细胞非特异性聚集。嘱临床给血袋保暖并减慢输注速度，后续患者输血过程顺利，未见输血不良反应。

案例分析

本次案例造成交叉配血困扰的原因是冷凝集造成的凝聚胺法交叉配血主侧凝集，患者以往病程进展过程中只表现出直接抗人球蛋白实验阳性，交叉配血出现次侧凝集。直抗阳性是指患者红细胞表面被抗体或者补体致敏，致敏的因素有很多，比如血浆中的自身抗体、同种抗体、药物抗体、非特异吸附的蛋白等[2]。

该患者为重症肺炎患者，病程治疗中使用了大量抗生素，这些药物可能刺激机体产生药物抗体，同时在治疗中为了遏制病情发展医生给其使用了丙种球蛋白，蛋白吸附在红细胞表面也可引起交叉配血次侧凝集。尽管该患者并未准确区分是AIHA(自身免疫性溶血性贫血)还是非AIHA，考虑到患者的红细胞已被致敏，不管是患者红细胞还是供者红细胞都有被加速破坏的可能，影响红细胞输注效果。

对这类患者的输血应严格把握输血指征，尽量避免输血。如果一定要输血，秉着安全有效的原则最好是输洗涤红细胞或滤白红细胞悬液，有研究表明应用洗涤红细胞、滤白细胞的血液成分能明显降低受者红细胞的致敏程度，延缓红细胞的破坏[3]。

在本次案例中冷凝集素引起聚凝胺法配血主侧阳性而微柱凝胶法未受影响的原因为冷凝集素为IgM型冷反应性自身抗体，在室温或更低温度时该抗体可与循环中红细胞结合引起红细胞聚集，在较高温度时会从红细胞表面脱离。微柱凝胶法配血需要在37℃恒温温箱进行孵育，这时候冷凝集素处于无活性状态，因此才未受其干扰。

微柱凝胶法具有更高的灵敏度，检测结果更为准确，简单易行，检测结果可重复性好。聚凝胺法虽可能会漏诊低浓度的自身抗体并易受冷凝集素的影响，但是其方便快捷，适用于急诊抢救患者的交叉配血，特别是对于使用CD38单抗治疗的多发性骨髓瘤患者，聚凝胺法可以去除CD38单抗类药物对血清学的干扰，使患者得到满意的配血结果[4]。在日常工作中两种方法可以互相补充，相互印证，保证临床用血的安全。

案例总结

交叉配血过程中出现不规则凝集需要输血科工作人员严肃对待，有些凝集预示着受血者对供血者的血液成分可能会产生严重的免疫反应。我们能做的就是规范操作，努力提高自身的业务能力，认真寻找并总结不规则凝集的原因及应对方案，筛选合格的供血者，为临床提供安全的输血方案，为患者的生命安全保驾护航！

参考文献：

[1]The role of anticoagulation in the measurement of platelet

Volumes [J].Am J Clin Pathol，1983， 80：327.

[2]闻才李，张慧，杨吉岳，等.直接抗人球蛋白试验阳性患者298例的病因回顾性分析[J].医药论坛杂志， 2022(043-008).

[3]冯红梅，杨玉娟，杨小榕，等.微柱凝胶配血次侧凝集患者的免疫功能及红细胞输注疗效的探讨[J].广州医药， 2013， 044(001)：14-16.

[4]糜坚青，蔡晓红，王少元，等. CD38单克隆抗体对输血相容性检测干扰及其应对方案的专家共识[J].中国输血杂志， 2021， 34(4)：8.