肺动脉漂浮导管：还存在生命力吗？

综述目的

本篇综述目的是为了探讨肺动脉漂浮导管（PAC）对于重症患者血流动力学监测的意义。

近期研究成果

PAC在重症患者的血流动力学监测及评估方面起到非常重要的作用，能够改善患者预后。近30年以来，由于微创监测技术（尤其是经肺热稀释法及床旁超声技术）的发展，PAC的应用逐渐减少。与此同时几项随机试验的研究结果显示：应用PAC对患者进行血流动力学监测并未改善患者预后。虽然目前研究显示：大多数重症患者不需应用PAC对其进行血流动力学监测，但PAC监测技术仍普遍应用于存在循环和/或呼吸衰竭的患者当中，特别是存在肺动脉高压或左心功能障碍的患者。

总结

PAC在重症患者的心肺功能评估方面仍扮演着十分重要的角色。

介绍

血流动力学监测是重症医学的重要组成部分，监测的目的在于对危重症患者进行识别、评估以及治疗干预。肺动脉漂浮导管(PAC)最早出现于20世纪70年代，长期以来，为重症患者置入肺动脉漂浮导管，是血液动力学监测的唯一手段。20世纪90年代，PAC广泛应用于重症患者当中，但是随着时间的推移，其应用率逐渐减少。一些学者认为不再需要应用PAC对患者进行血流动力学监测，甚至有些学者曾为PAC书写讣告，导致人们普遍认为PAC已经死亡或正在走向死亡。

然而，PAC仍存在一些特定的适应症，因为它能够提供一些应用其他监测手段不易获取的血流动力学参数。此外，最近研究数据显示，至少在美国，PAC的应用可能会再次兴起。在本篇文章中，我们将回顾探讨PAC在危重症患者当中的应用。

肺动脉漂浮导管能够给我们提供哪些信息

PAC可以测量肺动脉压、肺动脉闭合压、右房压和心输出量。可以通过抽取血液样或应用纤维导管获取混合静脉氧饱和度(SvO2)。一些特殊的导管还能够测量右心室容积(收缩期和舒张期)和右心室射血分数。

综上所述，PAC提供的基本信息包括：血容量是否充足(心输出量和SvO2)、左室和右室的充盈压(肺动脉闭合压力和右房压)，以及右心室负荷参数。因此，PAC是综合评估心血管功能的方法之一。

随着时间的推移，肺动脉漂浮导管的进化

在20世纪90年代早期，PAC的应用达到了顶峰。有学者曾对美国1989年至2004年的数据进行研究，结果显示，1994年的住院患者当中，每1000人中就有6~7人应用PAC进行血流动力学监测。1984年，20%的ICU患者因急性心肌梗塞应用PAC进行监测。无可否认的是这些患者病情危重，其中96%的患者存在急性心力衰竭、低血压甚至休克，总体死亡率为45%。但之后的观察性研究结果显示：对于存在急性心肌梗塞患者给予PAC监测，会增加患者死亡风险。此研究结果发表后，PAC的应用开始逐渐减少。上述一系列的研究引发了相当大的争论。而后续的观察试验并未证实PAC对患者预后存在有害影响。几项对于不同疾病种类的患者进行随机对照的结果表明，是否置入PAC进行血流动力学监测，在预后方面无差异。由于这些实验的研究结果显示置入PAC并未改善预后，与此同时考虑到应用PAC的潜在风险以及微创监测技术的不断发展，使得PAC的应用显著减少。

到2004年，PAC的应用率为1994年的30%。这种情况在另一个数据库中得到证实，该数据库中包括23家美国医院的108000名患者，PAC在ICU患者中的应用量从2001 - 2003年的4.2%下降到2006年- 2008年的2.2%。仅少数患者中应用PAC监测这一现象，意味着PAC将很快从监测工具中消失。

然而，令人惊讶的是，近年来PAC的应用有了一些起死回生的迹象。据报道，一项对于欧洲危重患者的队列研究表明，2002年患者与2012年患者比较，PAC的应用率稳定在15%左右。在美国，心脏衰竭患者PAC的应用率从2006年的5‰升至2012年8‰，该应用率已恢复到2001年水平。

随机试验的结果是阴性，但美国肺动脉漂浮导管技术再次兴起和欧洲PAC稳定的应用率是否令人惊讶?

Pandey等人研究结果显示：尽管多项随机试验并未证实PAC的有效性，但PAC应用率确实有所增加，这种现象确实让人感到惊讶。

PAC的再次兴起可用以下几个因素来解释。首先，虽然这些试验未能证实应用PAC能够改善患者预后，但研究结果也未能证实应用PAC具有潜在风险。因此，PAC应用仍在继续，需要注意的是要使得PAC的潜在风险降到最低。

其次，这些试验只包括某些特定疾病患者，而最危及生命的疾病往往不包含其中。事实上，上述试验中危重患者的纳入率是非常低的：FACTT试验中仅包含0.78例ARDS患者/中心/月；Richard等人的试验中仅包含0.69例休克或ARDS患者/中心/月；Singer等人的试验中仅包含0.42 例危重患者/中心/月。此外，病情危重的患者可能在入组前已置入PAC以监测血流动力学，因此所谓的“随机”其实仅仅是将非重症患者随机纳入PAC组和非PAC组。FACTT随机试验是将1001名ARDS患者随机分入PAC组、空白对照组。而试验排除的患者为2186名，原因是这些患者进入ICU前就已经置入PAC。在Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness 试验中，包含433名心衰患者，置入PAC组与对照组相比，死亡率相似。然而在之后的文章中，作者报道，上述实验中排除了439名患者，排除原因是：主治医生认为上述439名患者中，62%的患者病情过于危重，不适于进行随机对照研究；另外40%的患者需应用PAC监测。有趣的是，经过筛选该已被排除的患者，其死亡率明显高于随机对照试验纳入的患者（34 vs. 20%, P < 0.001 ）。该观察结果表明，对于危重患者而言，医生还是倾向于给予PAC进行监测。

总结起来，PAC低应用率，是由于排除了入院前就已经置入PAC的患者，以及医生主观认为不应纳入研究的患者。排除患者的疾病严重程度越高，表明调查人员可能只是“随机”纳入了那些，无论是否应用PAC监测技术，均对预后无明显影响的患者。因此，最可能从PAC中获益的患者，也许并不包含在此研究内。事实上，观察数据结果表明，疾病严重程度越高的患者，越有可能从PAC的应用中获益。在一项由53312名创伤患者组成的大型数据库中，按疾病程度分级后显示，使用PAC进行血流动力学监测，能够降低危重症患者的病死率。

第三，替代方法不能够提供足够的血流动力学信息，或者提供的参数缺乏准确性。目前已研制出多种微创监测设备，包括脉冲波分析法、经肺热稀释法和超声心动图技术。脉冲波分析法应用专用软件分析动脉脉搏波形，并通过计算获得心脏输出，这些技术需通过经肺热稀释或锂稀释。需要注意的是，大多数无需校准的监测技术对血管张力的改变较为敏感，因此应用此类技术对休克患者进行血流动力学监测，其可靠性受到质疑；一些团体已经研究出新型分析程序，试图将血管张力因素考虑到计算测量当中，已提高该项技术的准确性。

经肺热稀释法是一项吸睛技术，它除了能够提供心输出量外，还能够提供全心舒张末血容积、血管外肺水、以及反应心脏功能的其他参数。尽管经肺热稀释法能够提供大多数PAC的相似参数，但是它不能区分患者是左心功能不全，还是右心功能不全。而这一点，PAC却可以做到。一项随机的试验曾纳入120例休克患者，对其进行PAC与经肺热稀释法的对比。研究结果表明：尽管两组患者脱离呼吸机天数、住院时间、器官衰竭、28天病死率相似，但对患者进行亚组分析过程中发现：对于非脓毒症亚组中（该组主要包括心源性休克患者），给予经肺热稀释法指导血流动力学管理，患者的机械通气时间和ICU住院时间较PAC组延长（P=0.001）。但感染性休克亚组却未表现出此种情况。因此，经肺热稀释法与PAC监测技术，对于大多数住院患者来说，作用相似。但PAC技术对于存在心功能不全的患者而言，仍存在一定优势。

超声心动图是一项无创的血流动力学监测技术，该方法能够代替PAC提供绝大多数血流动力学参数。但超声心动图不能提供SvO2，目前常应用ScVO2替代SvO2。此外，超声心动图能够进一步观察导致心功能损害的原因，因此，超声心动图成为PAC较为理想的替代技术。虽然超声心动图的应用需通过操作技术培训（这一点被认为是超声应用的限制条件），但是目前越来越多的超声培训课程，使越来越多的医师掌握该项技术，并达到专业标准，能应用超声获得高级超声监测参数。这种技术的主要局限性在于，该项操作不能够由护士独立完成，而且很难在同一时间内对几名患者进行监测。因此，目前的指南建议除了超声心动图外，还应该使用其他连续监测技术。

我们是否可以选择不对患者进行监测?

也许最具挑战性的临床研究之一是，在某些情况下，即使血流动力学状态不稳定，也不应用血流动力学监测技术。由于目前随机试验中，未能证明使用PAC或其他技术能够明显改善患者预后，因此一些临床医生选择不对患者进行血流动力学监测。

尽管对于不太严重的患者而言，可以不给予血流动力学监测，但严重、复杂的患者给予血流动力学监测，可能会提供有益于干预治疗的重要信息。

肺动脉导管包括哪些其他适应症?

是否置入PAC应该考虑患者的疾病严重程度，并且是否需要一些除心输出量以外的其他指标。尽管心脏输出可以用不同的技术来测量，但具体选择何种监测方法应该由测量的准确性以及需要获取的其他参数来决定(表1)。

其余挑战：当肺动脉漂浮导管应用较少时，我们如何保持足够的专业性?

随着PAC的应用变得越来越少，在其使用过程中保持足够的专业性成为一项挑战性。但这一问题在ICU中可能并不常见，因为心脏手术后的患者通常仍需给予PAC监测。在一项对美国重症研究人员的调查结果显示：83%机构负责人表明PAC的应用量在其各自的机构中较前降低。约有一半的机构负责人表明在试验研究期间，置入PAC的患者总数少于10人。由于PAC应用的减少，医生和护士在数据的解读方面也会存在一些问题。上述的调查中，只有55%的研究人员认为经受了充足的、专业的PAC培训。

因此，想要在PAC应用方面保持较高水准，培训是至关重要的。仿真模拟操作也许能够弥补临床PAC应用减少，而导致的操作不熟练、解读数据不精准这些问题。

总结

尽管近年来PAC应用明显减少，但PAC仍然在重症患者的心肺监测中占有重要地位。对于复杂的重症患者而言，PAC可以提供其他监测技术不能够提供的信息。为了使PAC监测技术具备足够的标准性，应该利用仿真模拟技术，在PAC置入、数据获取及解读方面，给予医生、护士充分的、专业化培训。应根据患者的实际情况选择最佳的血流动力学监测方式以指导临床治疗，同时获取患者需要的、除心输出量以外的其他血流动力学参数。