2018年ICRNM现场精彩呈现：Adamasco Cupisti教授漫谈肾病营养治疗
2018-07-06 MedSci MedSci原创
提高医疗团队对酮酸治疗的认知水平，同时大力推行酮酸治疗的患者教育，是现阶段CKD患者管理的重点。
国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）是最重要的肾脏科学组织，致力于肾脏疾病的营养和新陈代谢的研究与教育。ISRNM通过每年两次的多学科国际大会、肾脏营养学报和科学声明将科学家、公共卫生官员、执业医师和营养师紧密联系在一起，以第一时间分享肾病领域的最新临床和科学信息。2018年6月26日至30日，第19届国际肾脏营养与代谢学会大会（ICRNM）在意大利热那亚举行，在此，我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。
专家简介
Adamasco Cupisti，意大利比萨大学研究员、副教授、医学主任，意大利著名肾病学家。截止目前，共发表英语文章130篇，其中42篇为第一作者；意大利语文章85篇，其中28篇为第一作者。意大利肾脏病协会成员、欧洲透析和移植协会（EDTA）成员、国际肾脏营养和代谢协会成员、慢性肾脏病营养治疗国际顾问委员会成员。
CKD的威胁
慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病，CKD不仅发病率高、致死率高，而且可以引起心、脑等多器官损害。发达国家的CKD发病率为6.5-16%，中国的CKD发病率为10.8%。CKD是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）的临床统称。
他山之石：意大利CKD患者的营养治疗与地中海饮食
诸多研究已经表明营养治疗能够保护肾功能并且能够延迟透析的需要。营养治疗中具有代表性的策略便是低蛋白饮食（LPD）及补充酮酸的极低蛋白质饮食（SVLPD，即酮酸治疗）。大量临床研究表明，LPD及酮酸治疗不仅能减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，减少CKD患者的蛋白尿水平，而且能通过降低肾小球的高灌注及高滤过来保护肾功能，进而减轻残余肾单位高负荷的工作状态。同样，地中海饮食也是一种典型的营养治疗策略，地中海饮食泛指希腊、法国和意大利等处于地中海沿岸各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食的每日蛋白质摄入量为0.8g / Kg /天，至少在CKD的早期阶段发挥了有利作用；LPD（0.6g / kg /天）方案，包括纯素饮食和极低蛋白质饮食（VLPD）（0.3-0.4g / Kg /天），在补充必需氨基酸和酮酸（KA）的情况下，对于4-5期CKD患者非常有利[1]。
除了蛋白质摄入量，钠与磷的摄入量同样显着影响着CKD患者。为此该项研究还总结出了“磷金字塔”的概念，有利于CKD患者的磷酸盐控制。“磷金字塔”代表了一种简单、实用的工具，总结了减少磷负荷的要点。“磷金字塔”目前已经成为意大利健康专业人士和患者的指南，同时它也可以适应不同的国家和地区的饮食习惯[1]。
在意大利的许多地区，面包是盐的重要来源，研究人员建议CKD患者食用含盐量低（盐含量：0.18克/ 100克）的“托斯卡纳面包”。番茄酱也是一种盐的重要来源，研究人员建议CKD患者将新鲜西红柿或西红柿罐头（盐含量：0.02克/ 100克）作为首选。然而，盐摄入量的降低是循序渐进完成的，需要医师的合理指导及患者的积极配合[1]。当然这些饮食是否适用于中国患者，仍有待进一步研究。
慢性肾功能不全患者的营养治疗
一项对照研究探究了不同的营养治疗策略对3b期至5期CKD患者（非透析）的影响，研究共招募了823例患者，305名患者（年龄70±12岁）接受营养治疗；518名患者（年龄73±13岁）未接受任何饮食治疗（对照组）。在营养治疗组中，在注意每位患者的饮食习惯的情况下，降低钠、磷酸盐和蛋白质的摄入量。营养治疗组中，4-5期CKD患者中LPD和补充有酮酸的VLPD占据主导地位[2]。
结果显示，营养治疗组中的磷酸盐和BUN（血尿素氮）水平显着低于对照组，特别是4-5期CKD患者。在5期CKD患者中，营养治疗组中高磷血症的患病率显着低于对照组（分别为13.3％和53.3％，p <001），相似的结果在3-4期CKD患者中也能观察到[2]。
透析患者的营养治疗
血液透析的开始经常导致残余肾功能（RRF）的快速丧失，包括尿量减少。保持更长时间的RRF与更好的治疗结局和更高的存活率紧密相关。目前的指南在很大程度上忽视了血液透析患者的营养治疗的潜在作用。研究表明，“联合饮食透析计划”（CDDP）（患者在透析期间采用LPD及补充酮酸的VLPD营养治疗策略）组中患者的生存数据显着优于MHD（每周三次血液透析）组中的患者数据[3]。
结果显示，相比于每周两次及三次血液透析组，CDDP组患者的血管通路压力较低、RKF保留时间延长、患者经济负担显着减轻[3]。
总结展望
对于CKD患者 ， 由于蛋白质摄入的个体差异及病情 、药物使用和营养状况的不同 ， 个体化营养治疗方案是亟需的，目前纵观中国现状，服务于肾病患者营养治疗的专业营养师较为缺乏，营养师教育、考核及社会认同也亟待提高。酮酸治疗优势明显，但在中国，医生对于酮酸治疗的认识不够，患者依从性较为不足，因此提高医疗团队对酮酸治疗的认知水平，同时大力推行酮酸治疗的患者教育，是现阶段CKD患者管理的重点。
参考文献
[1] D’Alessandro， Claudia， et al. "“Dietaly”： practical issues for the nutritional management of CKD patients in Italy." BMC nephrology 17.1 (2016)： 102.
[2] Cupisti， Adamasco， et al. "Nutritional support in the tertiary care of patients affected by chronic renal insufficiency： report of a step-wise， personalized， pragmatic approach." BMC nephrology 17.1 (2016)： 124.
[3] Bolasco， Piergiorgio， et al. "Dietary management of incremental transition to dialysis therapy： once-weekly hemodialysis combined with low-protein diet." Journal of Renal Nutrition 26.6 (2016)： 352-359.
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