老年抑郁患者应该如何选择药物？

WHO报告，全球有3.5亿人患抑郁症，全球范围内的老年抑郁症患病率为3%-30%，中国老年抑郁症患病率为4%-19.5%。一项系统评价和Meta分析发现，老年人中抑郁症状的总体流行率为20.0%（95% CI, 17.5%-22.8%），这表明抑郁症在老年人中是一种常见的心理健康问题(Tang et al., 2021)。

尽管总体上抑郁症的发病率有所下降，但老年人中的抑郁症发病率却在增加，一项研究发现，从1990年到2019年，老年人群体中的抑郁症发病率显著增加，特别是在60-69岁和70-79岁年龄段(Bai et al., 2021)。其中一个因素就是老年抑郁症患者依从性较差：许多老年患者由于药物副作用、经济困难和对疾病的认知不足，导致治疗依从性差。研究指出，接受抗抑郁药物治疗的患者中，40%的患者未按医嘱服药(Ivanova et al., 2011)。

因此在为选择老年人抗抑郁药时，应该综合考虑以下因素，以便提升患者的依从性，保证治疗效果：

1. 副作用

副作用是老年患者选择抗抑郁药物的重要考虑因素。SSRIs（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）因其副作用较少且在过量服用时更安全而被广泛推荐(Butler et al., 2000)。SSRIs和TCAs（传统三环类抗抑郁药）的疗效相当，但SSRIs的副作用较少，患者耐受性更好(Mottram et al., 2006)。

2. 剂量调整

由于老年患者的代谢较慢，抗抑郁药物的初始剂量应较低，并逐渐增加剂量，以确保药物在体内的有效性和安全性。临床指南建议老年患者的药物剂量应为成人标准剂量的一半(Gomez & Gomez, 1992)。

3. 药物间相互作用

老年患者通常服用多种药物，因此抗抑郁药物的选择需考虑与其他药物的相互作用。为了避免不良反应，建议“慢慢开始，缓慢增加”(Fleta et al., 2007)。

4. 个体化治疗

每个患者的具体情况和既往药物反应需个体化考虑。既往对特定药物的反应以及医生的经验也应作为选择依据。另外，对于不耐受或对某种药物无反应的患者，可以尝试更换药物或结合心理治疗(Mulsant et al., 2001)。

5. 心理和生理因素

在选择抗抑郁药物时，需综合考虑患者的心理支持系统和环境因素。心理治疗和药物治疗相结合可提高治疗效果，减少复发风险。

以下几种抗抑郁药物被推荐用于老年抑郁症患者的治疗，综合考虑了药物的疗效、安全性和耐受性：

1） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

常用药物：西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林。

优点：SSRIs因其较少的严重副作用和较多的临床证据而被广泛推荐为一线治疗药物(Han, 2022)。

2） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）

常用药物：米那普仑、度洛西汀、文拉法辛等。

优点：SNRIs通过双重作用机制，可以对症状更为严重或对单一机制药物无效的患者提供更好的疗效。除疗效外，米那普仑在老年抑郁症患者的治疗中还展现出有多方面的优势，包括：平衡的药理作用（减少因单一神经递质调节失衡带来的副作用）、较少的药物相互作用（这使其与其他药物的相互作用风险较低）(Kasper & Pail, 2010)、改善合并症（如：糖尿病）(Abrahamian et al., 2012)、提升社交功能(Evatt, 2018)、保护认知功能(Tignol et al., 1998)以及预防卒中后抑郁等(Tsai et al., 2011)，这些特点使其成为老年抑郁症患者的一种优选治疗药物。

3） 非典型抗抑郁药

常用药物：米氮平、阿戈美拉汀、伏硫西汀。

优点：这些药物在特定情况下（如伴有失眠或体重减轻）具有优势，且副作用较少。伏硫西汀因其对认知功能的积极影响和良好的安全性，在老年患者中具有优势(Danielak, 2021)。

4） 三环类抗抑郁药（TCAs）

常用药物：阿米替林。

优点：虽然副作用较多，但在某些耐受性良好的患者中，TCAs仍然是一种有效的选择(Ishtiak-Ahmed et al., 2023)。

5） 增效治疗和其他选择

增效药物：如阿立哌唑，用于治疗耐药性抑郁症(Srifuengfung et al., 2023)。

其他选择：包括使用钙调神经磷酸酶抑制剂（如钙调神经磷酸酶抑制剂）的组合疗法。

在老年抑郁症的药物治疗中，SSRIs通常被推荐为首选药物，因其较少的副作用和较多的临床证据支持。SNRIs和非典型抗抑郁药也在特定情况下具有优势，而TCAs则适用于某些耐受性良好的患者。增效治疗和其他药物选择为耐药性抑郁症提供了额外的治疗手段。

参考文献：

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