高血压合并糖尿病及血脂异常怎么办？2024指南带来2大有效策略

高血压、2型糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常[以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水平升高为主要表现]被统称为“三高”。目前，中国18岁及以上人口的高血压、糖尿病、血脂异常的患病率分别为27.8%、12.4%和33.8%。“三高”之间常相互依存，若控制不佳，将增加心血管疾病等并发症的发生风险，严重威胁人们的身心健康和生活质量。《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）》旨在为基层医疗卫生机构开展“三高”防治提供科学的策略支持，为共病共管奠定坚实基础。

“三高”患者一般需要综合管理，同时需要将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。该共识对于“三高”共管的控制目标值推荐如下：

血压控制目标值：＜130/80 mmHg，舒张压（DBP）尽量≥70 mmHg，年龄＞80岁、健康状态差或伴有严重并发症者可适当放宽至＜150/90 mmHg。

血脂控制目标值：总胆固醇（TC）<4.5 mmol/L，甘油三酯（TG）<1.7 mmol/L。

• 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）时：年龄<40岁者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L、非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<3.4 mmol/L，年龄≥40岁者LDL-C<1.8 mmol/L、非HDL-C<2.6 mmol/L。

• 合并ASCVD时：极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L，且较基线降低幅度>50%。

• 超高危患者LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50%。

• 年龄>80 岁时：预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者建议适当放宽LDL-C 控制目标。

血糖控制目标值：

• 对于大多数患者，糖化血红蛋白（HbA_1c）<7.0%，空腹血糖（FPG）5.0~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L。

• 病程短、预期寿命长、无ASCVD、无低血糖和其他药物不良反应时，HbA_1c<6.5%。

• 年龄>80岁、预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者，HbA_1c<8.0%，血糖控制目标可以适当放宽，但避免过度放宽标准时出现急性高血糖症状或相关并发症。

不同人群对应的控制目标值可能会有所不同，因此，在临床实践中，应遵循个体化原则来实现这些指标的目标值，同时要综合考虑患者的年龄、意愿、预期寿命、病程长短、有无并发症和治疗应答等因素。在此情况下，该共识同时提出了用于“三高”管理与治疗的大策略，包括：强化生活方式管理、药物治疗等。

其中，强化生活方式管理是“三高”患者的重要基础治疗，主要包括改变饮食、合理运动、减轻体重、戒烟限酒、保持心理健康等。

• 在饮食方面，建议遵循食物多样，能量适宜，主食定量，清淡饮食，食养有道，规律进餐的原则；推荐每日碳水化合物供能比为45%~60%，总脂肪供能比为20%~35%，蛋白质供能比为15%~20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上；适当控制精白米、面摄入，增加食用谷类、薯类，适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源，同时食盐摄入量限制在5 g/d 以内等。

• 在运动方面，该共识建议运动量每周至少累计进行150~300 min中等强度有氧运动，或75~150 min较大强度有氧运动，或中等和较大强度有氧运动相结合的等效组合运动；同时可采取的运动形式包括有氧运动（如慢跑、上下台阶、骑自行车、舞蹈、游泳等）、抗阻运动（如高抬腿、引体向上、举哑铃等）；这里需要指出的是，个体在进行运动时，需要根据自身情况选择合适的运动形式及运动量。

• 在体重管理方面，“三高”患者的体重管理目标需要结合病情、体重指数（BMI）及个人意愿等综合考虑。该共识推荐“三高”患者将BMI维持在18.5~24.0 kg/m²，体重控制范围可随着年龄增长而适当放宽。

• 戒烟限酒：鼓励有戒烟意愿的吸烟者接受戒烟医学咨询和戒烟相关指南建议的治疗；对尚无戒烟意愿者，需采用多种方法增强戒烟意愿。同时建议“三高”患者滴酒不沾，无法避免饮酒时，建议偶尔饮酒的每日最高饮酒量：成年男性不超过25 g，成年女性不超过15 g（摄入25 g 酒精相当于啤酒750 mL，或葡萄酒250 mL，或38 度白酒75 g，或高度白酒50 g）。

• 心理干预：基层医务人员对于“三高”患者有必要进行精神心理问题筛查，并酌情采用认知行为疗法等进行干预，必要时应及时将患者转诊至专业机构咨询或就医。

除了生活方式干预外，在药物治疗方面，该共识针对降压、降糖及调脂药物也进行了推荐。

• 降压药物：主要的降压药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。降压药物优先选用ACEI/ARB，降压效果不佳酌情加用CCB、利尿剂、β-受体阻滞剂等药物，同时可依据不同并发症等病情及时调整用药。

• 降糖药物：常用的降糖药物包括双胍类、促胰岛素分泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA等。该共识指出，在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA_1c<7.5% 时， 可选择单药降糖；当7.5%≤HbA_1c<9.0%时，可直接启用二联降糖方案。二甲双胍作为基础降糖药物，无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中；若二甲双胍不能耐受，可根据患者情况选择其他降糖类药物。

• 调脂药物：这类药物包括主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。主要降胆固醇的药物包括：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。主要降TG的药物包括：贝特类药物、高纯度ω-3多不饱和脂肪酸（高纯度医用处方级）等。该共识建议中等强度他汀类药物作为“三高”患者调脂的起始治疗, 同时根据患者的疗效及他汀耐受情况进行调整；而他汀类药物治疗后若LDL-C仍未达标，则建议联合作用机制不同的调脂药物，如胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。此外，在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗的基础上，TG≥2.3 mmol/L者可加用高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物。

总的来说，“三高”并存的患者发生严重的心血管事件风险成倍增高，结合“三高”管理目标值，并采取个体化的治疗策略，对于疾病的防控具有重要意义。

参考资料

[1] 北京高血压防治协会, 中国老年学和老年医学学会, 北京市社区卫生协会, 等. 成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）[J]. 中国全科医学.2024.1-24.

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