下颌骨多发性含牙囊肿1例
2020-02-02 胡宁宁 李一颖 王俊伟 上海口腔医学
含牙囊肿属牙源性囊肿的一种，又称滤泡囊肿。多数学者认为，含牙囊肿发生于牙冠或牙根形成之后，在残余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成，可来自1个或多个牙胚。多发生于青壮年，好发于下颌第三磨牙区，其次是上颌尖牙、第三磨牙等。临床上多以患侧面部肿胀、牙列不齐等就诊，一般自觉症状不明显。颌骨多发性含牙囊肿罕见，我科收治1例，现报告如下。
含牙囊肿属牙源性囊肿的一种，又称滤泡囊肿。多数学者认为，含牙囊肿发生于牙冠或牙根形成之后，在残余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成，可来自1个或多个牙胚。多发生于青壮年，好发于下颌第三磨牙区，其次是上颌尖牙、第三磨牙等。临床上多以患侧面部肿胀、牙列不齐等就诊，一般自觉症状不明显。颌骨多发性含牙囊肿罕见，我科收治1例，现报告如下。
1.病例报告
男，12岁，发现左侧下颌肿胀3个月余。3个月前因车祸意外昏迷行颅脑手术，恢复期被家人无意间发现左侧下颌前牙牙龈红肿，有一“黄豆粒”大小的肿物，无疼痛、麻木等自觉症状，进食后无明显变化。未经特殊处理，近期肿物逐渐增大，于2016年10月22日来院就诊。
入院查体：一般情况可，口腔颌面部双侧不对称，左侧下颌稍有膨胀。41-35唇侧牙龈明显隆起，前庭沟变浅，范围约4 cm×2 cm×1.5 cm大小，触之有乒乓球样感，质软，无触压痛，边界欠清，活动度差。口内混合牙列，55、73滞留，37、47未见萌出，下前牙对刃颌，牙冠略左偏。双侧颞下颌关节区无压痛及弹响，开口度、开口型无异常。体位试验阴性。锥形束CT（CBCT）显示下颌骨内多发性低密度影，内见未萌牙胚（图1）。临床诊断：多发性颌含牙囊肿。入院检查未见其他异常，全麻下行手术探查。
图1 患者术前口腔全景片
首次手术采用切开引流方式。沿右侧下颌第一磨牙向下颌支设计角形切口，切开黏骨膜，去除部分骨壁，显露囊肿，见囊壁较厚。沿囊壁钝性剥离，37、38位于囊肿内，将囊肿与38完整摘除，保留37。搔刮骨壁，冲洗止血，置碘仿纱条1根，间断缝合。左侧手术方式同右侧。
下颌前牙区含牙囊肿，囊壁较薄。自左侧下颌第一前磨牙至左侧下颌侧切牙近中设计梯形切口，显露囊肿，剥离并切除小块囊壁组织，将囊液吸出，可见淡黄色豆渣样囊液流出。43位于囊肿内，摘除部分囊壁同左侧、右侧囊肿送快速冰冻检查，形态符合含牙囊肿，3处形态大致相同（图2~4）。拔除乳尖牙，切除乳尖牙相对应的牙龈组织，形成引流窗口。冲洗伤口，内置碘仿纱条1根，间断缝合，保留引流窗口。囊肿开窗处每天冲洗换药。
图2 右侧下颌磨牙区角形切口，显露囊肿，囊壁较厚
图3 完整摘除的囊肿，包膜较厚
图4 显微镜下病理图片
2.结果
首次手术后9个月时复诊行CBCT检查，结果见图5。下颌骨原囊肿位置恢复良好，骨密度均一，33、34、35位置可见残留囊肿，遂再次全麻下行下颌骨囊肿摘除术，保留牙，术后患者恢复良好。
图5 术后9个月随访时的口腔全景片显示下颌骨囊肿已明显改善，骨密度均一。33、34、35位置可见残留囊肿
3.讨论
多发性含牙囊肿是口腔颌面部一种少见的疾病，多同时发生在颌骨的不同区段。有文献报道，多发性含牙囊肿男性多于女性，年龄在8～13岁之间，老年人较为少见。下颌骨多于上颌骨，上、下颌骨同时存在者少见。囊壁较厚，组织病理学上与单发囊肿无明显差异。囊壁由增生的纤维结缔组织构成，呈急、慢性炎症，局部间质黏液变性并泡沫细胞增生，复层鳞状上皮呈假上皮瘤样增生，部分纤维组织增生（图4）。囊液多为乳白色，与囊肿较大、与外界穿通或牙周感染出现脓细胞有关，较小的囊肿囊液也可为浅草黄色。
本病例所出现的黄白色豆渣样内容物以及较厚的囊壁，与反复炎症刺激有关。X线表现为圆形、卵圆形囊状透光区，轮廓清晰，边缘光滑锐利，周缘绕以致密白线，囊内含有牙，牙冠位于囊内，牙根位于囊外。含牙囊肿合并感染时，颜面部软组织肿胀，CT增强后的囊状低密度影周缘可见不同程度的环形强化。良性多发性含牙囊肿多见于先天遗传或发育异常，发病高峰在10～39岁。在儿童期，含牙囊肿的发生率较其他颌骨囊肿略高，男性多于女性。文献报道颌骨囊性病变与遗传因素有关，对患者父亲行CBCT检查（图6），发现多发性颌骨囊性变，但由于经济等原因，未做治疗。
图6 患者父亲的口腔全景片显示上、下颌骨多发性囊性变，单囊和多囊并存
牙源性角化囊肿占颌骨囊肿的10%，平均发病年龄为40岁，男女无差别，好发于下颌第三磨牙区，可为单囊或多囊，囊腔内容物似奶酪样物质。显微镜下可见囊壁衬里为薄层鳞状上皮，呈皱纹状的上皮表面有不全角化或正角化层，基底细胞排列整齐，呈栏栅状，无上皮钉突。纤维囊壁薄，其内可有牙源性上皮岛或微小子囊，一般无炎症。
含牙囊肿的治疗方式有多种，可行含牙囊肿及患牙摘除术合并周围骨质打磨术，也可行开窗引流术。根据含牙囊肿的位置，囊肿累及正常萌出的牙的数目（不包括患牙），囊肿累及的解剖结构等选择不同手术方式。若病变范围局限，未累及正常牙或神经，囊壁较厚，容易一次性摘除者，适合第一种手术方式。若囊肿范围累及上颌窦、鼻腔，可能造成口鼻瘘、口腔-上颌窦瘘，以及病变范累及正常牙或神经，囊壁较薄、不容易直接摘除者，适合第二种手术方式。该病例采用2种方式相结合来处理，减小了手术创伤，降低了术后复发的可能性。
原始出处：
胡宁宁,李一颖,王俊伟,侯志军,杨学财.下颌骨多发性含牙囊肿1例报告[J].上海口腔医学,2019,28(01):110-112.
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