张师前教授谈：意外发现的妇科恶性肿瘤

张师前教授

根据大样本临床资料，Michigan Surgical Quality Collaborative 数据库中6360例因良性病变切除子宫患者，总计发现172例(2.7%)妇科恶性病变,包括69例卵巢/卵管/腹膜癌(1.08%),65例内膜癌(1.02%),14例子宫肉瘤(0.22%),11例宫颈癌(0.17%),和13例转移性生殖道恶变(0.20%)。子宫切除最常见的指征是平滑肌瘤和异常子宫出血。

46岁，子宫肌瘤继发贫血，于2009年7月26日入院，术前查体：子宫颈轻度糜烂状，触血（+），宫体不规则增大如孕3个月，表面凸凹不平。彩超提示：子宫多发性肌瘤，最大者7cm，宫腔内见2.5cm的肌瘤回声，双侧附件未见异常。TCT：重度炎症反应性改变。各项检查完善后，于2009年7月29日行TVH，手术顺利。术后常规病理回报：子宫颈中分化鳞癌，面积3*2cm，浸润宫颈间质1/2，多发性子宫肌瘤，增殖期子宫内膜。下一步应该如何处理？

因子宫良性病变行子宫切除术，属发现浸润性宫颈癌，而是非标准的手术，总体而言该组患者生存率相对要低，一旦病例确认，应行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT扫描，以及胸部影像学检查，评估疾病的范围。后续处理的依据依赖于高危因素的辨别：1、切缘阳性；2、浸润间质深层和/或LVI受累；3、影像学检查阳性。

院方与本例患者及家属沟通后，于2009年8月6日行广泛性宫旁切除术（包括阴道3cm）+盆腔淋巴结切除术。病理报告：宫旁及阴道切缘未发现癌，左闭孔1枚淋巴结阳性，术后给于盆腔外照射。2011年7月常规随访发现中央性复发，包块4cm，伴左输尿管梗阻、左肾盂重度积水，行经皮肾盂造瘘及姑息性化疗。2012年5月死于肿瘤广泛转移。

循证医学证据以及专家共识认为：对于意外发现的宫颈癌，如果再次手术后有很大可能需要放疗或者放化疗，最好不选择手术；企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的。手术目的是为了提高病人的生存率，具有上述1/3或/及以上高危因素者，应给与盆腔外照射（加或不加同期化疗），并考虑追加阴道近距离照射（The FIGO Cancer Roport 2012，指南证据等级C）。LAI LVI （-），观察随访；LAI LVI （+），广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除。LA2及以上，无上述3项高危因素，但如果病人年轻，医生又具备良好手术技能，广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除，仍然是可以选择的治疗方式。

52岁，绝经2年，尿频1周，B超发现子宫底7*8cm的肌瘤，行经腹子宫切除术，术后病理：子宫平滑肌瘤，高分化子宫内膜癌，浸润肌层≤1/2。下一步该如何处理？

意外发现内膜癌，多见于全子宫切除术后，极大可能没有切除附件，未系统淋巴结切除，由于缺少全面的腹盆腔全面探查，有可能造成对实际病情（分期）的低估，其后续治疗更应高谨慎对待。后续处理依据：1、组织学分级（G1/G2/G3）;2、组织学类型（I型/II型）；3、肿瘤的大小和位置（宫底、子宫下段、宫颈）；4、脉管是否受到浸润（LVSI）；5、宫颈受累（腺体/间质浸润）；6、肌层侵犯情况（浸润深度与全肌层厚度之比）；7、患者的年龄及随访依从性。

Ia期，无肌层浸润，G1-2级者，可观察；Ia期，肌层浸润<50%，G1-2级者，影像学检查。阴性，观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗；可疑阳性，可进行再次手术分期（手术证据等级为3级），然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理。Ia/G3级，Ib，II期，再次手术分期（手术证据等级为3级），然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理。或选择影像学检查：阳性，再次手术分期（手术证据等级为3级），然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理；阴性行盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗（化疗为2B级证据）。本例充分病理证实G1，肌层浸润<1/2,胸片和盆、腹腔CT评估（-），给予阴道近距离放疗+盆腔放疗，目前随访中。

患者27岁，未婚未育，因下腹痛16小时，加重2小时，超声检查发现左卵巢囊实性肿物，急诊于夜间行腹腔镜探查术，术中见左侧卵巢肿瘤7*6cm，呈紫黑色并坏死，蒂部顺时针扭转720度，表面光滑，无破溃，子宫及对侧附件未见异常，行左侧附件切除术。术后病理回报：卵巢浆液性囊腺癌（中高分化），应当如何处理？

EOC临床流行病学现状：12%病例确诊时<45岁，病例多为I期，5年生存率近90%，“生物钟”与“事业钟”不可调和，学习、工作等诸多因素，致使部分该年龄段患者面临未育患癌。2009年ASCO年会口号：个体化治疗（personal therapy），人性化关怀（personal care）。国内首部专著《妇科肿瘤生殖学》问世，国内颁布首个妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。在2007年以前，一般不主张保留生育功能，若患者有强烈生育愿望，且满足以下标准，可以考虑保留生育机能。EOC保留生育功能的意向性条件（2013以前）：1、患者年轻，渴望生育；2、有健全的生育机能（不存在其他不孕障碍）；3、对策卵巢正常（病理证实）；4、腹腔细胞学阴性；5、盆腹腔高危区域（大网、阑尾、结肠侧沟、肠系膜、子宫直肠窝、盆腔及腹中动脉淋巴结、横隔及盆腹腔多点活检）均为阴性；6、Ia期（病理证实）；7、高分化；8、非粘液性或透明细胞癌；9、具备良好的随诊条件。

伴随循证医学的进步与发展。卵巢上皮性恶性肿瘤保留生育功能的意向性条件（NCCN指南）：1、患者年轻，渴望生育；2、有健全的生育机能（不存在其他不孕障碍）；3、对策卵巢正常（病理证实）；4、盆腹腔高危区域（大网、阑尾、结肠侧沟、肠系膜、子宫直肠窝、盆腔及腹中动脉淋巴结、横隔及盆腹腔多点活检）均为阴性；5、具备良好的随诊条件。

然而问题与风险并存：EOC保留生育功能的指征扩大至低分化和腹水细胞学阳性，5年、10年生存率分别达98%和93%，与接受根治性手术相当，但这些报道均为小样本，临床应用尚需谨慎。早期卵巢癌患者在接受保守性手术后，仍有部分患者未能及时受孕，可能需要辅助生育。关于超促排卵是否促进卵巢癌复发，仅有初步研究报道认为其不增加卵巢癌复发风险，尚缺乏大样本的临床资料。对NCCN指南的理解：有生育要求的，经全面分期手术确定恶性上皮性肿瘤局限于一侧卵巢时（IA或IC），无论肿瘤分化程度如何，都可以保留子宫和健侧附件以保留生育功能；对腹膜表面进行全面视诊，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要进行病理活检，如无明显可见的腹膜病灶，则需进行随机活检并至少包括以下部位：双侧盆腔、双侧结肠旁沟、隔下（也可使用细胞刮片进行隔下细胞学取样或病理学检查）。盆腔和腹主动脉旁淋巴结系统性切除术是分期手术的重要组成部分。

此病例家属对全面分期手术顾虑重重，PET-CT扫描未发现异常，已随访三年，无临床及CA125生化复发，已完成生育，母子平安。但是我们需要客观认识处理的缺陷：1、未经全面分期，保留子宫及健侧附件以寄希望保留生育功能；2、虽通过腔镜对腹膜表面进行全面视诊，证实无明显可见的腹膜病灶，但未进行随机活检（至少包括以下部位：双侧盆腔、双侧结肠旁沟、隔下）；3、未评估对侧卵巢。

对于完成全面手术分期EOC的后续处理（NCCN指南）：若已接受系统的保留生育机能手术，应根据肿瘤的分化程度确定后续处理方案，IA期、G1者因单独手术治疗后生存率超过90%，术后可不化疗；IA期、G2可观察，也可TC方案化疗3-6个疗程；IA期、G3、IC期，透明细胞癌均需TC方案化疗3-6个疗程。

因此，对于意外发现的妇科恶性肿瘤，要避免二把手心态：不做不够意思，做点意思意思，做了真没意思，多做了啥意思。为此，对于意外发现的妇科肿瘤，需要我们认真的反思与觉醒。