中医药治疗心力衰竭 优势与局限性兼具
2017-03-28 胡大一 马长生 王 显 《心脏病学实践2011---中西医结合卷
辨证论治是中医最重要的特色，也是临床施治的基础。充血性心力衰竭作为临床常见的急危重病证，临床表现复杂多变，我们希望从中探求中医证候演变规律及优化治疗策略。现阶段我们缺乏大规模的多中心严格设计的临床观察。目前，心力衰竭的文献报道存在病例数少以及观察疗程短的问题，影响到文献的科学性，而中医治疗本身的灵活多变性也给临床观察带来难度。不断总结经验和探索是我们当代中医的责任，任重而道远。
男性，30岁。
【主诉】
喘憋2个月，加重伴不能平卧2周。
【现病史】
患者2个月前感冒后出现喘憋气短、咳嗽，未予系统治疗，后喘憋逐渐加重，就诊于当地医院，诊断为扩张型心肌病、心功能Ⅳ级、胸腔积液、肺部感染，行胸膜腔穿刺抽液及药物治疗后症状缓解。近2周无明显诱因再次出现喘憋，遂来求治。入院症见：喘憋，活动后加重，夜间不能平卧，气短乏力，偶咳嗽，无胸痛，纳可，睡眠差，尿少，大便调。
【既往史】
【查体】
T 36﹒3℃，P 112次／分，R 22次／分，BP 100／60mmHg。
神清，端坐位，颈静脉充盈，右下肺呼吸音弱，双肺未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，HR 112次／分，律齐，心尖部可及2／6 级收缩期吹风样杂音，右下肺呼吸音弱，双肺未及干湿啰音，腹软，肝剑突下5cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无水肿。舌质暗红，边有齿痕，苔薄白，脉细数无力。
【辅助检查】
心电图示：窦性心动过速，ST‐T 改变；超声心动图提示：全心扩大，左室舒张末期内径73mm，室壁运动普遍减低，左心功能明显减低，左室射血分数22%，各瓣膜未见明显增厚，二尖瓣、三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度）。
【入院诊断】
中医诊断：喘证（气虚血瘀，阳虚水泛）。西医诊断：扩张型心肌病，心律失常，窦性心动过速，心功能Ⅳ级。
【治疗经过】
入院后给予中西医结合治疗。中医辨证为气阴不足夹血瘀，治疗予生脉注射液50ml ＋5%葡萄糖注射液100ml 静脉滴注，1次／日；丹红注射液30ml ＋5%葡萄糖注射液100 ml 静脉滴注，1次／日；并配合汤药益气养阴活血化瘀治疗。西药予托拉塞米、螺内酯、卡维地洛、洛丁新、地高辛等规范化抗心衰治疗，经治疗后症状逐渐缓解。病情稳定后查冠状动脉造影未见异常。后出现院内肺部感染，突然喘憋加重，喘促气急，张口抬肩，伴大汗，当时BP 85／50mmHg，HR130次／分，心电监护提示窦性心动过速，血氧饱和度90%，R45次／分；当时分别予静脉注射毛花苷丙0.4mg、吗啡3mg、托拉塞米40mg，并予硝酸甘油泵入5μg／min 起始，中药予生脉注射液静脉泵入20ml／h，参附注射液静脉泵入15ml／h；经抢救治疗，4小时后症状明显缓解，喘憋消失，HR 90次／分，律齐，BP 100／70mmHg。
【讨论】
本例为年轻的扩张型心肌病患者，诊断明确。治疗采用中西医结合治疗，在西药规范化抗心衰治疗基础上，加用中药益气养阴及活血化瘀类药物，即生脉注射液配合丹红注射液静脉滴注，以及中药汤剂治疗；在急性左心衰竭发作时，配合生脉注射液及参附注射液静脉泵入起到益气养阴固脱、回阳救逆之功。以上中西医结合治疗心力衰竭的方法为我院治疗中重度心力衰竭的规范化治疗，经临床观察，在缩短住院时间、减少住院频率、降低病死率方面均优于单纯西药治疗。
现代中医对心力衰竭的病因病机认识总体趋于一致，认为心力衰竭总的特点为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚为主，可兼见阴虚或阳虚；标实主要为血瘀和水饮。心力衰竭临床常见的演变顺序为气虚→气阴两虚→阳虚→阳虚欲脱，并由虚致实，虚实夹杂。从病程进展看，早期多以气虚证表现为主，中后期血瘀证和水饮证显着。此三者为心力衰竭的核心证候，也是目前临床研究的重点。
气虚证：一般认为，心气虚是心力衰竭最常见和最早出现的证候。20 世纪80年代对心气虚的研究侧重于血流动力学的观测，发现心气虚与心功能减退存在密切相关，心气虚患者心脏指数降低、收缩和舒张功能减退。同时观察以黄芪、党参为代表的益气药防治心力衰竭的现代药理学作用及机制。近年来，随着现代医学对心力衰竭认识的深入，实验研究多集中于益气类药对心力衰竭模型动物的神经内分泌和左室重构的影响，取得了让人振奋的结果，从不同侧面揭示了益气药治疗心力衰竭的作用基础。
血瘀证：在中医药学研究领域普遍受到关注，具体到心力衰竭的研究而言，20 世纪80年代着重探讨与血液流变学异常的关系，其后侧重于对神经内分泌功能失调的影响。在对活血药的研究方面，发现以丹参为主的活血药虽无直接的正性肌力作用，但有逆转心室重构的作用。近年来对气虚证和血瘀证关系的研究逐步深入，建立了心肌梗死后心力衰竭动物模型，在对动物模型的观察中发现：心肌梗死后心力衰竭的病理过程中存在着血瘀伤正、血瘀致气虚、血瘀致阳虚的“血为气之母”的病理规律；更进一步提示在心力衰竭的进程中，气虚与血瘀的相生关系是双向动态、有条件变化的。气虚与血瘀相伴存在，两者可以形成恶性循环。
水饮证：在中医对心力衰竭的研究中，水饮证一直未受到关注，常作为心力衰竭过程某阶段的标实来看待，而利水法就常作为治标的权宜之法。既往对利水药作用机制的探讨主要是认为其通过利尿减轻心脏负荷，其代表方为真武汤和葶苈大枣泻肺汤。而我们长期以来的临床实践发现：在早期心力衰竭患者，还没有显性水饮证时即合用利水法治疗，其疗效往往优于单纯益气活血法。
多数医家认为气虚血瘀水饮证是心力衰竭的常见证侯，益气活血利水法是治疗心力衰竭的常用方法之一。我们在临床实践中发现，在心力衰竭早期应用益气活血利水法，效果尤为显着。心力衰竭主要静脉用药如下：
丹红注射液是以丹参、红花为主要成分提取的复方制剂。丹参的化学成分为脂溶性和水溶性两部分，前者为丹参酮类，主要有丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、丹参酮ⅡB、隐丹参酮等；后者主要为酚酸类，包括丹参素、丹参酸。现代药理研究表明丹参治疗心血管疾病靶点较多，作用的途径也是多方面的。红花的主要化学成分有红花黄色素、红花苷、红花素、红花醌苷等。现代药理研究表明，红花具有轻度兴奋心脏、降低冠状动脉阻力、增加冠状动脉血流量的作用，也能够改善微循环、抑制血小板聚集。丹参红花两药合用增强了抗血栓、改善微循环的作用。对于心血管系统而言，丹红注射液能够降低冠状动脉阻力，改善微循环，促进缺血和损伤心肌恢复功能，增加红细胞变形能力，抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，降低全血黏度等。研究表明：丹红注射液可以促进血管内皮细胞生长因子（VEGF）的表达，显着延长血管内皮细胞的寿命，促进血管内皮细胞的良好生长，抑制凝血酶活性并能刺激血管内皮细胞释放组织纤维溶酶激活物，具有阻止血栓形成和促进血栓溶解的作用，对缺血再灌注损伤具有积极的防护作用。丹红注射液临床广泛用于冠心病及各种心力衰竭患者。
生脉注射液源于著名方剂生脉散，由红参、麦冬、五味子三味药组成。人参甘温，大补元气，尤长于补脾肺之气；麦冬性味甘苦微寒；五味子性味酸温；三药合用，共奏益气生津、养阴敛汗之功。参麦注射液是由人参、麦冬提取而得的中药注射剂，具有益气固脱、生津复脉的作用。其中，人参可以兴奋大脑皮质及血管运动中枢，并可抑制Na＋‐K＋‐ATP 酶的活性，促进钙离子内流，从而增强心肌收缩力；配以麦冬，既能提高机体的耐缺氧能力，增强心肌收缩力，又能扩张外周血管，减轻心脏负荷。生脉注射液与参麦注射液两者作用类似，具有强心升压、改善冠状动脉血流量、增加机体耐缺氧能力、减少心肌耗氧量、修复心肌细胞的作用。两者均可作为抢救用药用于急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭、各种类型休克（症见自汗暴脱，虚咳喘促，气短肢冷，脉虚细无力），证属气阴两虚；也可用于冠心病、慢性心力衰竭、肺源性心脏病、病毒性心肌炎等心血管疾病，证属气阴两虚者。生脉注射液和参麦注射液近些年在心力衰竭方面研究较多，可改善心肌舒缩功能、改善血流动力学、调控神经内分泌和细胞因子、改善心肌复极、改善心率变异性等，表现出多层次、多部位、多靶点的作用特点，从而有利于心力衰竭患者的临床状况和预后的改善。
参附注射液以红参、附片为主要成分，具有回阳救逆、益气固脱的作用，主要用于阳气暴脱的厥脱和阳虚所致的惊悸、喘咳等，目前临床多作为心血管危重症（如急性左心衰竭、心源性休克）的抢救用药。
我院临床观察，因心力衰竭失代偿住院的患者，最多见的证候为气阴虚血瘀。由于心力衰竭的病理生理特点，中重度心力衰竭患者，气虚血瘀证几乎是必见证，而气阴虚证候之所以普遍存在，与时代大环境、多数患者长期使用利尿剂及合并糖尿病日趋增多相关。而阳虚证候在中重度心力衰竭患者中并不多见，即使是终末期心力衰竭患者。急性左心衰竭的患者往往表现为阳气暴脱，阴阳离决。
辨证论治是中医最重要的特色，也是临床施治的基础。充血性心力衰竭作为临床常见的急危重病证，临床表现复杂多变，我们希望从中探求中医证候演变规律及优化治疗策略。现阶段我们缺乏大规模的多中心严格设计的临床观察。目前，心力衰竭的文献报道存在病例数少以及观察疗程短的问题，影响到文献的科学性，而中医治疗本身的灵活多变性也给临床观察带来难度。不断总结经验和探索是我们当代中医的责任，任重而道远。
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