寻找ARDS的最佳潮气量

严重低氧血症、与通透性增加相关的肺泡浸润以及肺部炎症引起的组织学损伤构成了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）概念模型的关键要素。虽然 12-14 ml/kg 的潮气量 ( V T ) 和高达 50 cmH 2 O的吸气末平台压 ( P PLAT )最初用于使动脉血气“正常化”，但实验和临床研究在过去 20 年的研究一致表明，此类通气方法会加重肺损伤（呼吸机相关性肺损伤，VILI）。ARDS Network 进行的开创性试验表明，与传统的“高 V T ”（12 ml/kg 预测体重，PBW）相比，使用“低 V T ”（6 ml/kg PBW）显着降低了死亡率从 40% 降至 31%。因此，标准化至 PBW 的 6 ml/kg 已被确立为ARDS 患者的 标准 V T （图1）。尽管 6–8 ml/kg PBW 的范围被公认为标准，但各种因素对使用 6 ml/kg PBW 作为固定截止值提出了质疑。

图1

时间表报告指导 V T和气道压力设置的证据变化，以确保 ARDS 适当的机械通气。该时间表从 1957 年 ARDS 首次定义至今。缩写：ARDS急性呼吸窘迫综合征、C RS呼吸系统顺应性、C ST静态顺应性、ΔP驱动压、P PLAT平台压、PBW预测体重、V T潮气量

首先，目前还没有临床研究评估 6 ml/kg 的 V T对结果的影响与 7 至 11 ml/kg 的V T相关的影响是否相同、更好或更差。

其次，最近一项为现行指南提供信息的荟萃分析表明，尽管专家建议“降低 V T ”（即 4-8 ml/kg PBW），但对患者的治疗结果并没有显着影响。应该强调的是，这项荟萃分析仅包括三项试验（ARDS 网络研究和两项较小的试验），其异质性为中高（I ² 61%）。

第三，大量接受“低VT”通气的患者仍然表现出过度充气的迹象。

第四，根据“毫升每公斤 PBW”设置 V T以便将其标准化为肺大小可能会产生误导，因为这种方法忽略了 ARDS 中可用于通气的肺比例显着下降的事实。或者，V T可以根据呼吸系统的顺应性（C RS）估计的肺的通气部分进行缩放。Amato 和同事提出驱动压 (ΔP = V T /C RS ) 作为 ARDS 患者结果最准确的“呼吸机预测因子”，并证明随机分配的 V T降低的有利影响很大程度上是由 ΔP 的降低介导的。

简化阅读这些论点可能会得出这样的建议：V T应该设置为优化 ΔP 和 C RS（即机械功率的弹性分量对 VILI 做出贡献）。然而，我们认为，所有上述讨论的论点都提出了两个尚未解决的问题：(a) ΔP 是不安全 V T的指标吗？它对结果有直接影响吗？(b) 哪些因素会影响 C RS以及 V T和 ΔP之间的相互作用？解决这些问题对于临床医生调整 V T、增强机械通气并最大程度降低 VILI 的潜在风险至关重要。

1、ΔP 是不安全 V T 的指标吗？它对结果有直接影响吗？

ΔP 最初被提议作为最能对医院死亡风险进行分层的通气变量。最近，一项基于有创和无创通气患者登记的模拟随机试验表明，30 天通气死亡率为 20.1%。ΔP < 15 和 < 10 cmH 2 O 时， 30 天呼吸机死亡的绝对风险分别降低 1.9% 和 4.4% 。当机械通气一开始且通气时间较长时 ΔP 受到限制时，情况尤其如此。有趣的是，如果静态计算（即用于计算吸气末平台压力）或动态计算（即用于计算峰值吸气压力），ΔP 与死亡率相关。尽管最近的一项试验未能支持在采用体外CO2清除技术时使用潮气量（VT）小于6毫升/公斤预计体重（PBW）的通气策略，但由于缺乏更低安全限值的明确证据，这仍然鼓励进一步的研究来评估“超保护性”通气策略的临床效果。

2、哪些因素会影响 C RS以及 V T和 ΔP之间的相互作用？

临床医生选择的呼气末正压（PEEP）水平以及胸壁的弹性组分（胸壁顺应性：ECW）对肺顺应性（CRS）有重要影响，并且影响潮气量（VT）与ΔP之间的相互作用。在这些情况下，由于（a）肺容积（受应用PEEP水平的影响）和（b）呼吸力学在胸壁和肺组分之间的分配（通过测量ECW来评估）而产生的机械应力组分，都可能影响给定VT的CRS和ΔP。比较高PEEP与低PEEP的临床试验没有针对限制ΔP策略，而测试生理学引导的PEEP设置方案的研究使用了不同的方法（例如，目标是达到呼气末跨肺压力为零，或在肺复张后或不复张时达到最高的CRS）。此外，还有几个不受控制的因素可能导致ΔP和PEEP优化的不同效果。它们包括损伤的严重程度和模式、体位、气道闭合、血流动力学以及通气的非均匀分布，这使得局部应力不一定反映在单一值的ΔP和/或CRS上。在这种情况下，应力指数（描述顺应性随潮气膨胀的变化）、肺部成像技术（例如，电阻抗断层扫描和计算机断层扫描）和胸膜压力的估计，可能指导个性化的ΔP和PEEP设置，以实现更均匀的通气分布和局部肺力学。

重要内容

ARDS 网络研究是引入保护性机械通气概念的开创性研究。然而，固定的 V T截止值（6 ml/kg PBW）最近受到质疑。新证据表明，考虑 ΔP 来优化 V T可能更有利。容量的区域分布和区域肺力学可能是缺失的因素，尽管没有大规模证明。在等待该主题的更多研究的同时，临床医生必须继续使用保护性通气的概念，考虑 ΔP、CRS、ECW、PEEP 和局部肺力学的多因素贡献，以个体化 V T。