盘点：近期BMJ杂志精选文章一览
2016-11-06 MedSci MedSci原创
BMJ是医学四大期刊之一，近期又有哪些重点研究，梅斯医学小M为大家汇总整理。【1】BMJ：为了健康，轮班工作要尽量避免了！最近，顶级医学杂志BMJ上发表了一篇来自瑞典斯德哥尔摩大学应激研究所Göran Kecklund副教授及其同事的综述文章，系统地阐述了轮班工作与睡眠不足、慢性疾病和意外发生的关系。 该综述文章基于38个荟萃分析和24个系统评价，另外，研究者又增加了阐述轮班工作导致
BMJ是医学四大期刊之一，近期又有哪些重点研究，梅斯医学小M为大家汇总整理。
【1】BMJ：为了健康，轮班工作要尽量避免了！
最近，顶级医学杂志BMJ上发表了一篇来自瑞典斯德哥尔摩大学应激研究所Göran Kecklund副教授及其同事的综述文章，系统地阐述了轮班工作与睡眠不足、慢性疾病和意外发生的关系。
该综述文章基于38个荟萃分析和24个系统评价，另外，研究者又增加了阐述轮班工作导致不良健康事件和意外发生可能机制的其它叙事性评论和文章。有证据表明，轮班工作对睡眠的影响主要与夜班和清晨轮班导致的急性睡眠损失有关。轮班工作和事故发生、2型糖尿病（相对风险范围为1.09-1.40）、体重增加、冠状动脉粥样硬化性心脏病（相对危险度为1.23）、卒中（相对危险度为1.05）和癌症（相对风险范围为1.01-1.32）之间均存在明显的相关性。尽管最初的研究表明研究结果并不统一，具有争议性，但是，在那些睡眠不足的人群中，轮班工作与心血管疾病和事故发生之间存在类似的相关性。实验室研究表明，轮班工作和睡眠缺失都会增加心脏代谢压力和认知障碍程度。
考虑到轮班工作和睡眠不足所引起的健康和安全后果非常相似，提示它们很可能有着共同的机制。然而，需要额外的研究来确定是否睡眠不足是轮班工作相关的不良健康事件的一个原因。 （文章详见--BMJ：为了健康，轮班工作要尽量避免了！）
【2】BMJ：输精管结扎术并不增加前列腺癌风险
最近，顶级杂志BMJ上发表了一篇来自加拿大多伦多大学玛格丽特公主癌症中心泌尿外科的Madhur Nayan医生及其团队的研究文章，旨在明确输精管结扎术和前列腺癌之间是否存在相关性。
该研究采用以人群为基础的匹配队列研究，检索了加拿大安大略省多个认证的医疗数据库在1994年至2012年期间的数据。该研究纳入了326,607名 年龄在20至65岁之间并接受了输精管结扎术的男性参与者作为试验组，同时，根据疾病评分、地域、1:1匹配没有接受输精管结扎术的男性作为对照组。
该研究的主要结局事件为前列腺癌发病率。次要结局事件为前列腺癌相关的分级、分期和死亡率。研究者发现在中位随访10.9年后共有3462例前列腺癌患者，其中输精管结扎术组患者有1843（53.2%）例前列腺癌患者，对照组有1619（46.8%）例。未经调整的分析结果显示，输精管结扎术导致前列腺癌的风险轻微增加（风险比为1.13，95%置信区间为1.05-1.20）。对影响因素进行调整后再分析显示，这种微弱的相关性也不复存在（调整后的风险比为1.02，95%置信区间为0.95-1.09）。此外，未发现输精管结扎术和恶性程度较高的前列腺癌（调整后的比值比为1.05，95%可信区间为0.67-1.66）、晚期前列腺癌（调整后的比值比为1.04，95%可信区间为0.81-1.34）或死亡（调整后的危险比为1.06，95%可信区间为0.60-1.85）之间存在相关性。
由此可见，本研究的结果并不支持输精管结扎术和前列腺癌之间存在独立的相关性。（文章详见--BMJ：输精管结扎术并不增加前列腺癌风险）
【3】BMJ：长期双联抗血小板治疗对于冠脉支架置入患者有益吗？
顶级杂志BMJ上发表了一篇来自瑞士伯尔尼大学附属医院心内科Giuseppe Gargiulo医生及其团队的研究文章，旨在比较有/无糖尿病患者在植入药物洗脱支架后短期（6个月）和长期（12个月）DAPT的临床预后。
研究者共纳入六个随机对照试验，包括11,473例患者，这些患者中，有3681（32.1%）例糖尿病患者和7708（67.2%）例非糖尿病患者[平均年龄分别为63.7（标准差为9.9）和62.8（标准差为10.1）]，另有84（0.7%）例患者随访信息丢失。
综上所述，虽然糖尿病是患者植入药物洗脱支架后MACE的独立预测因子，但是相比于短期DAPT，长期DAPT并没有减少MACE风险，反而增加植入支架患者的出血风险，无论患者是否合并糖尿病。（文章详见--BMJ：长期双联抗血小板治疗对于冠脉支架置入患者有益吗？）
【4】BMJ：RR值过大或过小，是否有必要行进一步试验？
调查随机试验中非常大的效果（VLE;定义为RR值为≤0.2或≥5）能都作为经验标志物，不再需要随后的试验。
因此我们对已发表的随机试验数据进行了荟萃流行病学评估。数据来源于Cochrane系统评价数据库（2010年，7期），以后随后更新到2015年12期的大规模临床试验。
3082篇综述涉及了85 002次森林图，只有44（0.05%）符合纳入标准。指数试验一般是小规模的，样本量中位数为99（中位数事件为14个）。很少有指数试验被评为低风险偏倚（9/44， 20%）。在随后44例大量试验中，43例的相对风险更接近于空值。随后的大量试验数据中，19例未能发现同一方向上有统计学意义(P<0.05)的效果(43%, 95% CI 29% to 58%)。随后的大量试验数据发现，当指数试验时P<0.001，21例中的19例，同一方向上的效果有统计学意义。
大数据试验例的VLE并不常见，使用随机对照试验中的VLE作为经验法则，进一步的试验是不必要，既不现实也没用。样本量很小的试验中，出现VLE，应谨慎解读。（文章详见--BMJ：RR值过大或过小，是否有必要行进一步试验？）
【5】BMJ：胫骨骨折后使用低强度脉冲超声，并不能改善预后
来自加拿大的研究人员开展了一项随机，双盲，假对照平行组设计的临床试验，在2008年10月和2012年9月期间招募了501例患者，随访时间为1年。
该研究的纳入标准为具有开放或闭合的胫骨骨折，并适于髓内钉固定的骨骼成熟男性或女性。排除条件包括胫腓骨骨折，延伸到关节的胫骨骨折，病理性骨折，双侧胫骨骨折，节段性骨折，长度>7.5cm的螺旋形骨折，以及伴随有其他损伤。研究人员评估了3105例接受胫骨髓内钉治疗胫骨骨折的患者，599例患者符合资格，501例患者提供了知情同意书，并报名参加。
研究人员从481/501例患者（96％）中获得了SF-36 PCS数据，在这些患者中，研究人员观察到了2303/2886（80％）项观察结果，并且从482/501（96％）例患者中获取了射线照射显示的愈合数据，其中82例患者接受了检查。结果显示，对于LIPUS和对照组之间的SF-36 PCS评分（平均差异0.55，95％置信区间 -0.75至1.84; P=0.41）或时间和治疗之间的相互作用（P=0.30）；最小重要差异为3-5分）或其他功能结果并无差异。达到射线照射显示愈合的时间上也没有差异（风险比1.07，95％置信区间0.86至1.34; P=0.55）。治疗组之间的安全性结果没有差异。患者的依从性适中; 73％的患者使用了≥50％的所有推荐治疗。
胫骨骨折固定后使用LUPUS并不能够加速愈合，也不能改善功能的恢复状况。（文章详见--BMJ：胫骨骨折后使用低强度脉冲超声，并不能改善预后）
【6】BMJ：冠脉CT vs 冠脉造影，孰优孰劣？
来自德国的研究人员开展了一项前瞻性随机化单中心研究，该研究的目的是评估有中等概率冠状动脉疾病的患者是否应该接受有创冠状动脉造影或计算机断层扫描（CT）。该研究在德国的大学医院进行。
该研究共包括340例疑似冠状动脉疾病患者，基于非典型心绞痛或胸痛具有冠状动脉造影的临床适应症。
168例患者被随机分配接受CT，172例患者接受冠状动脉造影。随机化后，1例患者拒绝CT，10例患者拒绝接受冠状动脉造影，最后剩余167例患者（88名女性）和162例患者（78名女性）可进行分析。 主要结果是CT或血管造影最后相关程序后48小时内的主要手术并发症。
CT提高了诊断率，对于冠状动脉造影来说，是一种安全的把关诊断方式，并且没有增加长期事件发生率。CT将持续时间缩短了22.9小时，患者优先选择非侵入性测试。（文章详见--BMJ：冠脉CT vs 冠脉造影，孰优孰劣？）
【7】BMJ：HPV究竟多长长时间筛选一次？
最近，顶级杂志《BMJ》上发表文章旨在对人类乳头状瘤病毒（HPV）的筛选间隔大于五年进行早期的风险评估。
研究者对研究对象进行宫颈筛查，并且总共进行三轮筛选（每五年进行一次），共随访14年。研究共纳入了43339例 29-61岁的女性参与者，这些参与者研究之初HPV阴性和/或细胞学阴性。并将这些参与者随机分配到人乳头瘤病毒和细胞学联合检测（干预）组或单独进行细胞学检测组（对照组）。主要观察指标为宫颈癌和宫颈上皮瘤样病变（CIN）3级或更糟（超过CIN3+）的累计发生率。HPV阳性的妇女，在细胞学、HPV16型和18型和/或重复细胞学阴性者需要估计CIN3 +发病率的减少情况。
HPV阴性妇女宫颈癌和CIN3+的长期发生率较低，并支持扩展的宫颈筛查间隔超过五年，尤其是年龄在40岁及以上的女性中。HPV阳性的妇女随后细胞学、HPV16和18型和/或重复细胞学检查为阴性的妇女比HPV阴性的妇女患CIN3+的风险至少要高出五倍，表明以HPV检测为基础的筛查方案间隔延长（＞五年）应与危险分层一起实施。（文章详见--BMJ：HPV究竟多长长时间筛选一次？）
【8】BMJ：胰高血糖素样肽-1类似物不会增加乳腺癌风险
来自加拿大的研究人员开展了一项基于人群的队列研究，该研究旨在确定与使用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂相比，使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物是否增加2型糖尿病患者发生乳腺癌的风险。
该研究的数据来源于英国的临床实践研究数据库，共包括44984名40岁以上的女性，这些女性在2007年1月1日至2015年3月31日期间开始使用降糖药物治疗，随访至2016年3月31日。
平均随访时间为3.5年（标准偏差2.2），共有549例乳腺癌事件发生（粗发病率为每1000人年3.5例（95％置信区间3.3至3.8））。总体而言，与使用DPP-4抑制剂相比，使用GLP-1类似物与乳腺癌的风险增加无关（发病率4.4 vs 3.4例/1000人年；风险比1.40（95％置信区间0.91至2.16））。危险比随着使用时间的延长而逐渐增加，在使用GLP-1的二至三年之间达到峰值（2.66（95％置信区间1.32至5.38）），并且在使用三年以上后接近零（0.98（0.24至4.03））。从开始使用GLP-1类似物以来，研究人员就观察到了类似的模式。
在这项基于人群的队列研究中，使用GLP-1类似物并不会增加乳腺癌的总体风险。尽管不可能排除肿瘤启动子效应，但观察到的持续时间-反应关联可能是GLP-1类似物使用者中乳腺癌检测短暂增加的结果。（文章详见--BMJ：胰高血糖素样肽-1类似物不会增加乳腺癌风险）
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