APA：医患关系与抗抑郁治疗

　　美国精神病学学会( American Psychiatric Association)2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》（以下简称《2010版指南》）介绍了抑郁症在精神科治疗中的10项基本程序，其中有3项程序涉及医患关系对抗抑郁治疗的影响，主要内容描述了影响抑郁症治疗的“依从性”问题以及提高依从性的措施，包括“建立稳固的治疗联盟”、“给予患者及家庭健康教育”等。现就具体内容解读如下。

　　一、建立稳固的治疗联盟

　　该条目在2000年发布的第2版《抑郁症治疗指南》中是第5条，而《2010版指南》将其放在第1条，这体现了人们对“建立稳固治疗联盟”的重视程度有明显提高。精神疾病的评估与治疗开始于与患者建立良好的关系，发展治疗联盟，无论选择哪种治疗形式，这种联盟本身可能起到一个积极的治疗作用，即使患者仅接受单一的药物治疗。

　　由于患者的抑郁症状及强烈的病耻感，认为给家人或医生带来负担，并回避社交活动，特别是既往治疗失败的患者可能对抗抑郁治疗存在误解或负性认识，这些均可能给治疗关系带来不利影响。为了建立持续良好的治疗联盟，在向患者提供安全舒适的环境中，鼓励其充分表达他们的疑虑、恐惧和其他担心的问题。对患者所关注的这些问题应始终保持高度敏感，并与患者公开讨论，以最大限度地解除患者的顾虑。在制订治疗方案时，医师要与患者共同讨论决定，在这个过程中，由于患者对治疗方案常有自己的倾向性，所以精神科医师需要了解患者所希望的治疗方式，并与其讨论，在可能的有效治疗方案中作出选择。患者的家庭成员也应参与讨论患者的病情和制订治疗方案，当家庭成员参与时，他们可能在改善患者的治疗依从性上起到积极的作用。医师在选择治疗方案时也应尊重患者的文化和宗教信仰，因为文化和宗教因素可能影响患者对抑郁症的认知，从而影响患者对治疗的接受程度以及对治疗形式的选择。

　　此外，在建立良好治疗联盟时要注意识别并处理移情和反移情等问题。由于抑郁症本身的症状可能导致长期的治疗联盟薄弱或对于治疗的不依从，这种心理冲突或精神病理学状态则需要心理治疗的参与。

　　二、依从性问题

　　建立良好治疗联盟的目的是为了提高患者治疗的依从性。依从性是指患者服药、饮食、生活方式等行为与医学建议或健康教育的一致程度。加强患者的依从性对成功治疗极其重要，精神科医师应当评估影响依从性的各种因素，并解决造成依从性差的各种问题。

　　影响抑郁症治疗依从性的因素主要包括4个方面：(1)疾病相关因素：抑郁症表现为动力不足，患者对于疾病恢复过度悲观，并且受记忆障碍和自理能力下降的困扰，在急性期治疗中很容易放弃治疗；另外，在抑郁症治疗全过程中，疗效不佳及药物不良反应也会影响患者的依从性。(2)患者相关因素：抑郁症患者常常存在一些认识偏差，包括病耻感、对疾病危害的认知不足、对维持治疗的重视不够等均会影响依从性。如在维持期治疗中，患者可能更关注于治疗的负担而低估了治疗的收益而终止治疗。另外，患者的性别、年龄、经济状况、文化背景、就诊时间冲突、交通不便利等因素也会影响治疗的依从性，如女性较男性依从性差，老年人较年轻人依从性差，经济状况不好的患者依从性差。(3)患者的家庭状况：首先，良好的家庭支持系统能够为患者提供安全舒适的环境，为患者分担照料子女，提醒患者服药及按时就诊等帮助，能够提高患者的依从性。其次，负责任的家庭成员可以向医师提供患者日常症状及生活状况等信息，帮助医师进一步了解患者的相关情况。如果家庭成员有过抑郁症病史并接受过治疗，患者可通过家庭成员学习到抑郁症的相关知识并对治疗有更好的认同，从而对抗抑郁治疗表现出更好的依从性。(4)医生相关因素：医师的专业水平会影响患者依从性，经验丰富的医师能够对抑郁症治疗过程中可能出现的问题早期预见、早期告知以及恰当地处理，从而提高患者的依从性。医师认真、严谨、细致的工作态度，恰当的沟通方式和沟通技巧，也可以提高治疗的依从性。

　　要解决上述依从性问题，精神科医师首先要要识别这些问题，鼓励患者表达出影响依从性的相关问题（如不良反应、治疗花费、时间安排的冲突、缺乏交通工具或子女照料等），

　　并联合患者及其家属共同努力将这些影响减到最低，同时向患者及其家属强调依从性对治疗和预防成功的重要性。

　　不同的治疗方法对于治疗依从性所关注的重点不同，所以提高依从性的措施也要随之变化。对于准备开始药物治疗的患者，至少应该与其讨论常见的药物不良反应，并鼓励他们表达出可忍受的或不可忍受的不良反应。对这些患者，临床医师应强调以下几点：(1)告知服药的时间及频率；(2)使用服药提醒系统，如药片盒、警报等；(3)解释药物治疗的起效时间可能为2~4周；(4)强调在症状改善后要坚持服药；(5)提醒在停药前一定要咨询精神科医师；(6)倾听患者对药物治疗的理解及所关注的其他问题，并纠正相关的误解；(7)指出有问题出现时的解决办法。准备进行心理治疗的患者，需要解释说明在心理治疗过程中，可能会遇到各种困难以及由此引起的焦虑增强体验，均属治疗过程中的正常现象。治疗师要防止这种困难及焦虑降低了心理治疗的依从性，引起患者延迟治疗或错过治疗时间。

　　三、患者及家庭的教育

　　教育是提高治疗依从性的主要措施之一，教育的对象不仅包括患者及其家庭，如果可能的话，也包括与患者关系密切的其他重要人员，当然这要提前得到患者的同意，这是获得知情同意的基础。教育对那些把得病归咎于自己道德败坏的患者，或认为患者根本没病的家庭成员尤其重要。

　　首先，教育的内容应包括抑郁症的特点，精神科医师应让患者及其家属了解和识别抑郁症的绝望症状，防止患者拒绝治疗或在治疗完全起效前放弃治疗。其次，应告知在治疗过程中症状改善的规律及可能的不良反应，如抗抑郁药治疗中可能先出现不良反应，然后是植物神经系统症状的改善与恢复，最后才是抑郁情绪的缓解。对于药物或电抽搐治疗中可能出现的不良反应要预先判断，向患者及家属告知并加以解释。这些措施均有利于患者坚持治疗，减少脱落。最后，应告知抑郁症复发及预防的相关知识。由于抑郁症有慢性和发作性的特点，病情常常会出现波动，患者及其家属应学会识别复发的早期症状和可能引起复发的诱发因素。当疾病有复发迹象时，患者要知道尽早寻求专业治疗，以降低完全复发和合并其他并发症的概率。

　　此外，患者及家庭教育还应包括行为习惯的指导，如良好的睡眠卫生和减少咖啡因、烟草、酒精及其他有害物质的使用等。对大多数个体来讲，体育锻炼是有益健康的。有数据显示，参与有氧运动或耐力训练的患者至少对抑郁症状有中等程度的改善，日常的体育锻炼也可以降低老年人或合并其他躯体疾病的人群抑郁症的患病率。

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