2016 IAS共识声明：严重家族性高胆固醇血症的定义和临床管理意义
2016-06-16 MediEndo周讯 MediEndo周讯
2016年5月，国际动脉粥样硬化学会（IAS）严重家族性高胆固醇血症小组发布了关于严重家族性高胆固醇血症的定义和临床管理意义的共识声明
2016年5月，国际动脉粥样硬化学会（IAS）严重家族性高胆固醇血症小组发布了关于严重家族性高胆固醇血症的定义和临床管理意义的共识声明，文章评估了分子生物学特征的重要性以及其他心血管危险因素，晚期亚临床冠状动脉粥样硬化的定义，严重家族性高胆固醇血症患者可从早期积极降脂治疗中获益，其结果发表于The Lancet Diabetes & Endocrinology, online 27 May 2016, doi:10.1016/S2213-8587(16)30041-9。
LDL胆固醇
高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的一个独立因素。临床研究发现，降胆固醇药物，尤其是他汀类，能有效降低动脉粥样硬化心血管事件的发生率和死亡率。
由于纯合子型家族性高胆固醇血症患者的LDL浓度非常高，动脉粥样硬化性心血管事件和死亡率的风险也越高。家族性高胆固醇血症患者，特别是年轻人，若不及时治疗，结果可能是致命的。使用降胆固醇和他汀类药物后，虽然动脉粥样硬化性心血管事件的死亡率有所降低，但患病率仍然很高。家族性高胆固醇血症的严重程度与开始治疗的年龄也有关系，晚期治疗的患者具有更高的动脉粥样硬化性心血管疾病风险。
基因型、LDL胆固醇及风险
基因型与突变型的异质性
当LDLR、APOB和PCSK9共显基因中有两种突变时，就可能涉及纯合子家族性高胆固醇血症。纯合子家族性高胆固醇血症的遗传异质性是表型变异的基础。其LDL胆固醇水平大于双重杂合子。
相比于LDLR缺失突变的杂合子家族性高胆固醇血症患者，无LDLR缺失突变的患者LDL胆固醇水平更高。
基因-基因和基因-环境相互作用和表观遗传效应
对于同基因变异携带者，其家族性高胆固醇血症的严重程度可通过其他位点变异调整。此外，家族性高胆固醇血症患者与远方亲戚的比较研究发现，LDL胆固醇浓度与多基因背景和环境影响的相互作用有关。
基因型与药物相互作用
家族性高胆固醇血症患者的基因型不同，因此应用他汀类药物后的LDL胆固醇水平也会不同。
心血管危险异质性与分层
研究发现，对于家族性高胆固醇血症并有动脉粥样硬化性心血管史的患者，其复发率和死亡风险最高。除了较高的LDL胆固醇浓度和难治性，常规风险因素部分解释了这种异质性在动脉粥样硬化性心血管疾病中的风险。
动脉粥样硬化的危险因素不同于LDL胆固醇的浓度增高
动脉粥样硬化是一种多因素疾病，对于杂合子家族性高胆固醇血症患者，其多种风险具有独立相关性。这些风险条件包括：初始降脂治疗的年龄≥40岁、男性、吸烟、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇较低（<1 mmol/L [40 mg/dL]）、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化性心血管病家族史的一级亲属（男性<55和女性<60岁）、BMI＞30kg/m²、慢性肾脏病等。
晚期亚临床冠状动脉粥样硬化的负担
冠状动脉的亚临床动脉粥样硬化的高负担是动脉粥样硬化性心血管疾病风险的独立标志。家族性高胆固醇血症患者可通过CT来检查是否患有晚期亚临床动脉粥样硬化。对于严重家族性高胆固醇血症患者，亚临床动脉粥样硬化试验有助于确诊晚期动脉粥样硬化。
风险分层
动脉粥样硬化性心血管疾病患者处于心血管疾病的最高风险。严重家族性高胆固醇血症患者的LDL胆固醇浓度识别标准：＞10 mmol/L (400 mg/dL)；＞8.0 mmol/L (310 mg/dL)并有一个高风险条件；＞5 mmol/L (190 mg/dL)并有两个高风险条件。
严重家族性高胆固醇血症的治疗方法
如图：
PCSK9抑制剂
相比洛美他派、米泊美生和脂蛋白分离，PCSK9抑制剂的疗效和耐受性更佳，且成本较低。因此对于常规治疗无效的重度家族性高胆固醇血症患者，可考虑PCSK9抑制剂。
米泊美生和洛美他派
米泊美生是一种载脂蛋白B降低产生的反义寡核苷酸；洛美他派是微粒转移蛋白抑制剂，这两种药物均可用于治疗纯合子家族性高胆固醇血症。另外，还需进一步研究米泊美生、洛美他派联合PCSK9抑制剂治疗的有效性。
脂蛋白分离
当药物治疗无法有效控制严重家族性高胆固醇血症时，可选择脂蛋白分离。
未来发展
原位肝移植术能够治疗纯合子家族性高胆固醇血症。但是移植的缺点、风险和长期免疫抑制限制了这种方法的可行性，然而肝移植为发展新型疗法提供了理论基础，如肝脏的基因传递或干细胞移植。
成本效益问题
已有证据表明，使用他汀类药物预防家族性高胆固醇血症患者的心血管事件具有成本效益。此外，治疗严重病症的成本非常昂贵，这会增加卫生系统的负担。
研究发现，只要LDL胆固醇浓度降低，就会降低这些事件的风险。因此，明确患者的高风险特征，最大化使用标准治疗，并按照治疗步骤治疗，可以降低成本。
结语
家族性高胆固醇血症患者均可能有增加动脉粥样硬化性心血管疾病的终生风险。同时还应注意动脉粥样硬化性心血管疾病的其他危险因素，如吸烟或久坐不动等生活方式。为了实现家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL胆固醇指标，应尽早接受新型药物治疗。
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文章很好，非常有益
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规范诊疗利于健康
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好文章，值得学习
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#高胆固醇血症#
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#临床管理#
60
#家族性#
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值得学习的文章
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PCSK9抗体治疗相当贵
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其实这背后主要是推广新型的降脂药物。我也觉得。
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其实这背后主要是推广新型的降脂药物。
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