反复骨折？竟然是缺少这个酶

Ravinder Sodi等在《Clinical Chemistry》报道了一个反复骨折和足部疼痛的病例。

病例

男，54岁，2016年因反复骨折和足部疼痛入院。既往反复发作性骨折。12岁时右锁骨骨折。13岁时Osgood-Schlatter病致左胫骨骨折，伴有膝部韧带炎症。15岁右手无名指骨折。44岁足部开始疼痛。50岁时两次足部影像学检查示第二跖骨坏死、骨密度减低，右踝剧痛持续2周。部分实验室检查如下表所示：

该患者职业为消防员，育有2个子女。无检查依据支持外伤、甲状腺功能减低、电解质紊乱、骨代谢疾病。

Q：根据病人检查结果可得出什么诊断结论？诊断依据是什么？

A：主要诊断：低磷酸酶症（HPP）

主要诊断依据：PLP增高、低磷酸酶血症、反复骨折史。

1.什么是低磷酸酯酶症？

低磷酸酯酶症（Hypophosphatasia，HPP）是编码非组织特异性碱性磷酸酶同工酶（TNSALP）的基因发生突变导致的一种遗传性骨代谢病。现发现的基因突变有300种以上。HPP可发生于任何年龄；成人患病易发生足部疼痛、跖骨压力性骨折、股骨假性骨折；儿童患病易发生牙齿发育不良、颅骨畸形、身材矮小、步态异常；婴儿患病易发生生长不良、呼吸道炎症、佝偻病、颅缝早闭、颅压增高、高钙血症；围产期若发生HPP，常致死。

2.什么原因可以导致低磷酸酶血症？

医护因素有EDTA抗凝污染、不恰当的参考范围（年龄、性别、检测方法）、治疗（安妥明、化疗、糖皮质激素等）、大量血液输注（血液稀释）。生化因素有营养不良、微量元素缺乏（镁、锌等参与辅酶结构的元素）、甲状腺功能减低、VitD中毒、VitC缺乏、HPP。疾病因素有骨病（骨发育不全、软骨发育不全）、心血管外科手术（大量血液输注）、恶性或重度贫血、Wilson病（铜离子竞争锌离子结合形成辅酶、铜离子参与形成的自由基损伤）、Cushing综合征、多发性骨髓瘤、放射性重金属中毒等。

3.HPP的病理机制是什么？

TNSALP缺乏导致其底物PPi和PLP累积在细胞外。PPi通过阻碍羟磷灰石晶体的形成而抑制骨矿物质化。正常情况下TNSALP可将PLP水解为吡哆醛，通过血脑屏障后再形成PLP，作为辅酶参与催化形成神经递质。

4.低磷酸酯酶症和低磷酸酯酶血症的区别？

低磷酸酯酶血症可由多种原因引起，其中一个罕见原因是低磷酸酯酶症HPP，因此也容易被忽略。

5.HPP诊断指标有哪些？

PLP（5-磷酸吡哆醛，假阳性可见于补充VitB6时，故检测前一周需停止补充VitB6）、PA（磷脂酸）、PLP/PA、磷酸乙醇胺（影响因素较多）、基因突变分析。其中前三个指标是VitB6相关指标。

6.HPP的诊断思路是什么？

如果血清ALP减低，方考虑是否需要确诊HPP。若需确诊HPP，则可检测VitB6相关指标。特别是PLP这个灵敏度和特异度较高的指标。

病例阅读体会

低磷酸酯酶症是一种以血清中组织非特异性碱性磷酸酶水平降低为特征的罕见疾病，但在病人出现反复骨折疼痛、年轻恒上前牙过早脱落、全身性骨骼形成不良、血清ALP减低等异常表现时应该考虑本病存在可能性。HPP的诊断需要血清磷酸酯酶减低、VitB6相关指标、TNSALP基因检测等进行诊断。