NEJM：重症难治性哮喘治疗进展！
2017-11-29 xing.T MedSci原创
在过去的5年中，研究者对哮喘的认识和治疗取得了长足的进展。进展包括制订了一个标准化的定义和循证治疗指南，汇编了关于表型模式、生物标记以及运用于临床或即将获批的新靶向治疗方法的大量证据。重症哮喘的炎症表型有哪些特征？最近，顶级医学期刊NEJM上针对这一问题发表了一篇综述文章。
在过去的5年中，研究者对哮喘的认识和治疗取得了长足的进展。进展包括制订了一个标准化的定义和循证治疗指南，汇编了关于表型模式、生物标记以及运用于临床或即将获批的新靶向治疗方法的大量证据。重症哮喘的炎症表型有哪些特征？最近，顶级医学期刊NEJM上针对这一问题发表了一篇综述文章。
1.成人中重症哮喘患病率如何？
重症哮喘患者仅占成年哮喘患者的3%至10%，但他们的医疗开销估计占哮喘相关开销的60%以上，主要用于药物治疗。重症哮喘患者的医疗费用高于2型糖尿病、卒中或慢性阻塞性肺病（COPD）患者。
2.如何定义重症哮喘？
重症哮喘患者是难以控制的哮喘亚群；这个术语是用来描述尽管接受高剂量吸入糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂（LABA）、白三烯调节剂或茶碱治疗一年或全身应用糖皮质激素治疗至少半年仍无法控制症状的哮喘患者。它排除了经过优化依从性、吸入技术和治疗合并疾病后而大大改善的哮喘患者。
3.严症哮喘的炎症表型有哪些特征？
气道2型炎症的特点是可以检测到2型辅助性T细胞（Th2细胞）产生的细胞因子（IL-4、IL-5和IL-13）。这些细胞因子也可由固有的淋巴细胞（不表达B或T细胞受体）在应对传染性病原体和污染物和其他非过敏性刺激时产生。由于IL-4和IL-5可分别促进IgE产生和激活嗜酸性粒细胞，这种炎症常以嗜酸性粒细胞为特征，并可能伴有过敏反应。在轻度到中度哮喘中，2型炎症较为常见，并且在糖皮质激素治疗后通常迅速消退。然而，在重症哮喘的情况下，其特点是尽管吸入高剂量的糖皮质激素治疗仍有活动性2型炎症。重症哮喘患者痰标本中嗜中性粒细胞炎症（定义为中性粒细胞超过40到60%）并不典型，而一些患者在使用糖皮质激素治疗时没有嗜酸性粒细胞炎症的证据。虽然痰液里的中性粒细胞可能与采用糖皮质激素治疗有关，以中性粒细胞为主的哮喘患者临床特征不同于2型炎症哮喘患者，提示具有不同的病理生理学通路。
4.有哪些已经批准的和潜在的严症哮喘治疗方法？
IL-5在嗜酸性粒细胞引起的炎症反应中起核心作用。抗IL-5单克隆抗体是目前可用于治疗反复发作及嗜酸性粒细胞型重症哮喘的利器。美泊利单抗和瑞利珠单抗均可结合IL-5，已被美国和欧洲的监管机构所批准运用于临床。Benralizumab单抗，可结合IL-5受体，可引起嗜酸性粒细胞凋亡，其即将被FDA批准。阻断IL-13具有改变气道炎症和气道平滑肌反应性的效能，但两个抗IL-13单克隆抗体之一来金珠单抗未能提供持续改善2型炎症的证据。另外一个Tralokinumab单抗仍在研发之中。Dupilumab是另一个在重症哮喘患者中使用但尚未被FDA批准用于哮喘的化合物，Dupilumab是一个针对IL-4受体α亚基的人单克隆抗体，其可以阻断IL-4和IL-13信号。
原始出处：
Elliot Israel,et al. Severe and Difficult-to-Treat Asthma in Adults.NEJM.2017. https://resident360.nejm.org/content_items/severe-and-difficult-to-treat-asthma-in-adults
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