Lancet Neurology：癫痫的外科手术治疗

diosurgery）的情况，作用中心点分别位于杏仁核、海马前区 2cm 处和海马旁回。

在随访第 3 年，77% 接受最高剂量治疗的患者在过去 12 月内达成无发作，而接受低剂量治疗患者中的比例仅有 59%。血管源性水肿的严重程度和出现时间随放射剂量的功能和组别不同而不同，并且与是否出现癫痫缓解相关。上述患者中，MRI 和临床改变发生的典型时间为放射治疗后 9 至 12 月，亦可延迟至 2-3 年。

尽管放射治疗是手术切除治疗的一种较为安全的替代治疗选择，可是其也有以下副反应：50% 的病例可出现上象限盲、25% 的优势半球放射治疗病例可出现语言回忆功能损害、70% 的病例发生新发头痛、以及有 3% 的病例因颞叶靶区出现严重水肿可能需要进行颞叶切除。

4.5. 术前评估和癫痫手术的不良事件发生率和死亡率

与视频脑电图监测、Wada 试验和侵入性 EEG 相关的术前检查有着发生严重不良事件的风险。近期，“癫痫监测单元死亡率研究”（Mortality in Epilepsy Monitoring Unit Study）强调了在视频 EEG 期间发生发作相关呼吸心跳骤停和癫痫突发意外死亡（sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）的风险。

该研究显示成年难治性癫痫患者在癫痫监测单元内 SUDEP 的发生率与院外环境内类似。虽然在癫痫监测单元内 SUDEP 仍然非常罕见，但是因为癫痫相关严重不良事件（如癫痫持续状态、骨折或发作后精神异常）可在高达 10% 的正在接受视频脑电图检查的患者身上发生，所以仍需要进一步努力，增加视频脑电图的安全性。

1996 至 2012 年间，癫痫手术的神经系统并发症较 1980 至 1995 年间有了显著减少。颞叶切除术后出现持续神经功能损害的比例从 9.7% 降至 0.8%；而在颞叶外侧或多灶切除术这一比例从 9.0% 降至 3.2%；手术切口感染或脑膜炎的比例从 2.5% 降至 1.1%（颞叶切除术）或从 5.3% 降至 1.9%（颞叶外侧或多灶切除术）。

与之相对的是，颅内脑电图电极置入后的并发症比例有所上升。手术切口感染或脑膜炎比例从 2.3% 升至 4.2%；脑出血或脑血肿的比例从 1.9% 升至 4.2%。这一惊人的发现可能显示比起脑深部电极，硬膜下电极在 1996 至 2012 年间应用的比例显著上升；而这一趋势在近期由于 SEEG 的推广得到了逆转。

侵入性 EEG 检查后出现永久性神经功能损害的情况在 1995 年之前和之后同样罕见，总发生风险为 0.5%。另一项针对侵入性监测方法进行的系统回顾研究也证实了上述数据。该研究报道称微小并发症（指在 3 个月内完全痊愈）的比例为 7%，而重大并发症（指在 3 月内不能痊愈）的比例为 0.6%。

在一项纳入 242 名接受侵入性监测患者的研究中，发生不良事件的比例为 23%，但无永久性的并发症发生，亦无患者死亡。与深部电极置入相比，栅格置入发生重大并发症的风险显著升高。

在一项纳入 500 名持续 SEEG 患者的大型研究中，发生重大并发症的比例为 2.4%，其中发生颅内出血的比例为 1.0%，有 1 例死亡病例。另一项纳入 100 名 SEEG 患者的研究报道发生出血性并发症的比例为 3%，未见永久性功能损害。

据文献报道称，在切除手术后出现的重大神经系统并发症（不能在 3 个月内完全痊愈）的比例为 4.7%。其中最常见的是视野缺损；围手术期死亡率在颞叶癫痫手术为 0.4%，在颞叶外侧手术为 1.2%。脑组织血管源性水肿是导致出现围手术期卒中的最可能原因，该并发症在颞叶癫痫手术中罕见。

为了进一步对该领域进行探索，有研究对 107 名接受了颞叶前部切除术或选择性杏仁核海马切除术的患者进行了系统性经颅多普勒超声（transcranial doppler sonography，TCD）评估。结果显示有 35 名患者（33%）出现术后脑血管痉挛，两种手术方法之间无显著差异。

另一项纳入 48 名接受经外侧裂选择性杏仁核海马切除术患者的研究也得出了类似的结果，系统性术后 MRI 发现 58% 的患者出现脑梗塞，无患者出现与之相关的有临床意义的神经功能缺损。但是，术后优势半球颞叶出现梗塞与较差的语言回忆结局相关（P=0.011）；然而总体上，颞叶出现梗塞与较佳的痫性发作预后相关（P=0.046）。

一项研究纳入了共接受了 200 次侵入性监测的 161 名患儿，其中 159 次侵入性监测之后进行了脑组织切除手术，41 次为单纯接受监测。发生并发症的比例如下：永久性偏身瘫痪为 2.0%、中枢系统活动性感染为 1.5%、其它感染为 1.5%、脑积水为 3.0%、检查创伤的并发症为 3.0%、骨质溶解为 5.0%。总体上，有 15.0% 的侵入性监测与需要额外手术治疗的并发症相关。

4.6. 癫痫手术的认知功能、行为功能和社会心理学结局

癫痫手术的认知功能、行为功能和社会心理学结局是复杂而又重要的课题。在 2008 年综述完成以来，相关知识不断累积，有力地支持了以下总结的主要发现。

一般而言，在整体层面，当患者达到无发作目标时，癫痫手术可改善患者的认知能力（特别是在儿童患者当中）、心理状态、社交能力、以及生命质量。但是具体到在个体层面，任意一个上述结局均有可能发生恶化。

当癫痫病程短暂、有婴儿痉挛病史、术后随诊时间长和术后可停用抗癫痫药物时，患者更有可能出现显著的神经发育方面的获益。

语言回忆能力倾向于在语言优势半球颞叶癫痫手术之后受损，这是癫痫手术相关正面认知功能结局的一个例外。在先前讨论过的 fMRI 评估对回忆功能的预测价值之外，当术前检查结果为摄取升高、海马体积正常且其病变不明显、术后痫性发作未得到控制时，发生语言回忆能力显著降低的风险增加。

比起成人，儿童可能在术后 1 年出现功能恢复的可能性更高。虽然这一观点长期存在争议，但是有 2 项病例研究为此提供了证据。当在优势语言半球进行手术时，与选择性杏仁核海马切除术相比，颞极部分和颞叶内侧结构一起被切除与语言回忆功能损害较轻相关。

在非语言优势半球进行手术时，关于非语言回忆能力却得到了相反的结果（即选择性杏仁核海马切除术造成的功能损害较轻）。不同方式的选择性杏仁核海马切除术（经外侧裂、经皮质和颞叶下）之间在认知功能结局方面无显著差异。

对颞叶癫痫患者进行神经心理学检查可发现在优势半球颞叶癫痫手术后语义回忆方面的特殊改变，也可发现对语言和非语言材料长期遗忘加速的情况。这种遗忘可能主要由于痫性发作导致，并且可能在成功的癫痫手术完成后得到缓解。

术后出现社会心理性疾病的风险很大程度上可由术前存在心理学疾病来进行预测。但是，有 1.1-18.2% 的病例可在术后出现新发的心理疾病。手术可纠正癫痫的儿童患者中，无论是在术前还是术后，心理疾病发生的比例均特别高。在一名患者身上可诊断出多种心理疾病，术后这些疾病可能消失或者进展。

虽然已有观点提出称心理学临床表现改善和无发作之间存在相关性，但是这种改善仍然不能加以预测或进行担保。术后情绪性疾病和焦虑症的存在，与术后痫性发作，均能有力地和独立地预测不良的生命质量。

5. 癫痫手术后停用抗癫痫药物

术后无痫性发作的患者可逐渐停用抗癫痫药物。一项针对癫痫手术的长期前瞻性研究显示，86% 的儿童和 43% 的成人患者获得持续的术后无发作后，能在术后 10 年内停用抗癫痫药物；而在同一研究纳入的 93 名未接受手术治疗的难治性局灶性癫痫患者中，无人能够停药。

停用抗癫痫药物后的再发风险变异较大：一项儿科病例研究显示为 12%；颞叶内侧癫痫术后为 25%；在皮层癫痫患者为 46%。再发和调整抗癫痫药物方案之后重新达到无发作的几率变异性亦大：颞叶内侧癫痫为 88%；儿童患者为 70%；2 项不同研究显示皮层癫痫的比例分别为 68% 和 46%。虽然早期进行药物减量与短期内癫痫再发的风险增高相关，但是其对长期痫性发作结局或儿童痊愈情况无影响。

6. 结论

癫痫手术仍然是药物抵抗性局灶性癫痫患者达致长期无发作目标的最有效治疗方式。神经影像学、神经生理学检查和检查结果分析方法的进展已经增加了精确定位拟切除致痫灶的可能性，对于 MRI 未见异常的患者尤为如此。

但是，尽管有了上述进步，而且相关指南不断发展，癫痫手术中心医院的数量也有所增加；可在过去的 10 年内癫痫手术没能得到进一步的扩展，特别是在成人患者，以及在西方国家颞叶内侧癫痫和海马硬化患者接受手术治疗的比例均有下降趋势。

虽然这一趋势的产生部分由于先前对适宜外科治疗的癫痫发病率和患病率作出了过高的估计，但是在临床医师中相关认识的缺失也可能是阻碍患者接受手术治疗的原因。这一认知空白的存在，促使了评估患者是否适宜接受术前评估的网络工具得到发展，而且欧盟资助了一个宣传癫痫手术治疗知识的合作工作网络，其主要目的在于促使难治性癫痫患者在综合性癫痫中心医院接受系统的检查。

虽然网络工具可能在向患者及其护理人员进行癫痫手术适宜标准的宣教方面被证明有用，但是仍然需要专业癫痫手术中心医院对所有药物抵抗性癫痫患者进行评估以确定是否符合手术标准。这些举措和微创侵入性外科技术的发展一起，有助于统一最佳的临床实践，并转化成更安全和更有效的癫痫手术。

原始出处：

Ryvlin P1, Cross JH2, Rheims S3.Epilepsy surgery in children and adults.Lancet Neurol. 2014 Nov;13(11):1114-26. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70156-5.