Critical Care Medicine：ICU中的体温管理

翻译 周彦佑/刘军  苏州市立医院

审校 张曦文 东南大学附属中大医院

目的：体温异常认为是人类疾病的标志，而体温的治疗价值是一个有吸引力的治疗目标。本综 述的目的是总结和批判性地评价危重患者积极体温管理的证据。

数据来源：我们在MEDLINE中检索了与心跳骤停、急性缺血性和出血性卒中、创伤性脑损伤 和脓毒症的体温管理（包括目标体温管理和退热治疗）相关的文献。我们还检索了所纳入文章 的参考文献，以确定其他相关研究。

研究选择：我们回顾了英文系统综述、荟萃分析、随机试验、观察性研究和非人类数据，重点关 注最新的随机对照试验证据。

数据提取：对研究方法、患者群体、体温管理策略和临床预后等方面的数据进行了定性评估。

数据汇总：体温管理在危重症患者中很常见，并且已经进行了多个大型试验来阐明体温目标、 管理策略和时机。关于使用治疗性低温的最强数据是在心跳骤停的昏迷患者中，最近的试验 表明，在心跳骤停后目标体温维持在33°C ~ 37.5 °C之间是合理的。对其他危重疾病的目标体 温管理，包括急性脑卒中、创伤性脑损伤和脓毒症，在大型临床试验中尚未显示出益处。同样， 药物退热治疗的试验也没有证明可以改善预后，尽管国家指南基于发热与不良预后相关的观 察证据，推荐了脑卒中和创伤性脑损伤患者的退热治疗。

结论：对治疗某些疾病而言，危重症患者的体温管理仍然是一种有吸引力的治疗方法，目前仍 需要更多的研究来阐明其管理策略和治疗途径。

专家述评

刘军 苏州市重症医学临床医学中心，南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院东区ICU

体温是生命体征监测的重要项目之一，也是反映重症患者病情变化的重要观察指标。体温异常定义为核心温度< 36 ℃或> 38 ℃^[1] 。 ICU患者常存在体温异常，且体温异常与不良预后相关，因此重症患者往往是需要实施体温管理的高危人群。

Anne Drewry等^[1]应用MEDLINE检索与心脏骤停（Cardiac arrest，CA）、急性脑卒中、创伤性脑损伤和脓毒症的体温管理（包括目标 体温管理和退热治疗）相关的文献（如系统综述、荟萃分析、随机试验、观察性研究和非人类数据，重点关注新近随机对照研究），评估 研究方法、患者群体、体温管理策略和临床预后等数据，发现体温管理在危重症患者中很常见，但临床研究结果往往不一致。

心脏骤停患者体温管理临床研究证据较多^[2]。脑损伤是CA自主呼吸循环恢复后患者致死致残的主要原因。治疗性低温（therapeutic hypothermia，TH）可能通过降低脑代谢、改善脑氧供氧耗失衡、减轻脑水肿、减少脑细胞凋亡、抑制炎症等减轻脑损伤，从而可能改 善患者的神经功能和存活率^[3]。早期两项RCT研究证实院外CA患者进行轻度低温治疗（32 ~ 34 ℃）维持12 ~ 24 h能改善患者远期预后 和神经功能。近年大型RCT观察到院外CA患者目标温度33 ℃组和36 ℃组患者病死率和180 d神经功能预后相似。提示一个目标温度 可能难以满足所有院外CA患者的需要。研究结果不一致可能与纳入的患者人群存在异质性有关，低温治疗对脑损伤有益，但CA患者 脑损伤程度各异，未来研究应考虑纳入不同亚组人群患者比较^[2]。尽管具体目标温度还有争议，治疗性低温在CA复苏后昏迷患者体温 目标在33 ~ 37.5 °C间较合理，临床实践中避免发热应是CA后昏迷患者体温管理的“底线”。 出血性脑卒中、缺血性脑卒中和创伤性脑损伤常发生发热，患者也容易受到发热诱导的神经系统损伤，然而目标体温管理在各型 脑卒中和创伤性脑损伤中的临床研究结果不一，未能显示明确改善神经系统功能和预后，临床上针对这些患者应注意积极控制发热。 发热参与机体的防御反应，对机体免疫、代谢等的影响利弊共存，退热治疗可能有助于缓解患者不适，改善氧供需失衡，纠正组织 缺氧^[4]。然而，大型临床研究未证实脓毒症患者退热治疗可改善预后。 总体上，体温管理是保障ICU重症患者生命安全的基础，个体化精准目标性体温管理是努力的方向，但需要更多研究来阐明特定 类型危重病的体温管理策略和治疗效应，阐明新机制，为危重病人提供更个体化的治疗^[1]。

参考文献：

1. Drewry A, Mohr NM. Temperature management in the ICU. Crit Care Med. 2022. 50(7): 1138-1147.
2.  Morrison LJ, Thoma B. Translating targeted temperature management trials into postarrest care. N Engl J Med. 2021. 384(24): 2344-2345.
3. Tveita T, Sieck GC. Physiological impact of hypothermia: The good, the bad, and the ugly. Physiology (Bethesda). 2022. 37(2): 69-87.
4. Cavaillon JM. Good and bad fever. Crit Care. 2012. 16(2): 119.

专家述评

徐媛媛/周发春 重庆医科大学附属第一医院重症医学科

体温是人体的重要生理指标之一，维持正常体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件。人体正常核心体温在36.5 ℃ ~ 37.5 ℃之间，机体在正常情况下通过体温调节中枢保持散热和产热的平衡以达到体温的相对恒定，危重疾病状态下不仅会削弱正常 的体温调节过程，而且也会诱发体温应急反应，使患者出现发热或自发性低体温，尤其是小儿、老人和急危重症患者。因此，体温异常 被认为是人类疾病的标志，即使是细微的体温变化也会导致人体炎症和免疫功能的变化，并影响机体能量利用，对患者病情和结局产 生不同的影响。观察性研究一致表明，体温可以预测多种危重疾病的临床结局。鉴于体温异常会造成严重的代谢紊乱和正常生理通路 障碍，体温管理是ICU中很关注的治疗目标。尽管在ICU中对患者的体温有详细记录，但针对危重症患者体温管理，该何时进行干预、 如何干预往往都是不明确的。目前针对危重症患者体温管理的目标、具体策略已经进行了多项大型临床研究。

这篇综述结合具有代表性的文献和相关资料详细探讨了危重症患者主动温度管理的作用，如心脏骤停、神经系统急症和感染，从 而评估危重患者主动体温管理的证据，对危重症患者体温的管理具有重要指导意义。体温管理包括治疗性低温、正常体温控制和发热 治疗。既往大量动物实验表明，低温对缺血缺氧或者创伤所导致的神经组织损伤有强大的保护作用，低温能降低神经细胞代谢率，减 低脑组织对能量及氧的需求，降低脑损伤后的炎症反应，减轻脑水肿和降低颅内压，保护受损的神经元。一些临床研究也表明，治疗性 低温在某些疾病中能降低死亡率，改善患者的预后。支持使用有针对性的体温管理的最有力的数据源于心脏骤停的昏迷幸存者中，在 这类患者中缺氧引起的神经损伤很常见。现行的指南建议对于此类患者应避免出现发热。最近的试验表明，在33 °C和37.5 °C之间的适 当体温目标是合理的。

体温调节异常，常常使急性神经损伤患者的病情变得更加复杂，目前几乎没有证据表明在急性神经损伤患者中常规使用适度的 治疗性低温可以带来益处，而且药物退热治疗的临床研究也未能显示出改善的结果，尽管目前AHA/ASA指南建议治疗卒中和颅脑创 伤患者的发热，这主要是基于发热和较差结果之间的观察关联，发热可能仅仅是脑损伤的标志，并非不良预后的可变危险因素。心跳 骤停患者缺乏原发神经系统疾病，此时低温治疗可减轻脑损伤，赢得复苏后脑组织恢复机会；而对于本身神经系统疾病，低温虽能降 低颅内压、减轻组织损伤，但同样会对脑循环和代谢造成影响，结局并不理想。同理，对于脓毒血症而言，发热也是双刃剑，发热是对感 染的一种适应性反应，对严重感染的病人既有潜在的好处，但也会带来代谢负担和耗氧量增加，心肌功能抑制等不利影响。

虽然作者在文中表明不涉及热稳态在环境紧急情况（如中暑、环境温度过低）、药物引起的体温异常（如恶性高热、5-羟色胺综合 症）等情况的讨论，但心脏骤停、神经系统急症和重症感染的患者仍有可能出现核心体温过高（> 41 ℃）的情况，针对这类患者，体温过 高与死亡风险增加有关，积极控制体温尤为重要。在这一点上，本篇综述缺乏阐述。

目前对危重症患者体温管理的最适目标温度、目标温度持续时间、复温速度等关键问题还存在争议，故仍需开展前瞻性、大规模 随机对照试验研究以获得高等级证据来指导临床实践，根据神经损伤类型、严重程度等制定个体化的体温管理方案，用适合的目标温 度进行有效保护，从而达成患者受益最佳的程度。未来关于危重症患者体温管理的研究期待阐明新的信号机制和治疗途径，为将来对 重症患者进行更加个体化的治疗提供依据。