神经梅毒2例误诊分析
2019-05-24 孔祥宇 钱志远 中国临床神经外科杂志
神经梅毒是苍白螺旋体侵入中枢神经系统，引起神经组织及血管病变的慢性中枢神经系统疾病，起病隐袭，临床表现多样化，个体差异大，大部分病例无明显症状，并且具有自限性，较罕见，易误诊。2006~2015年收治2例曾误诊的神经梅毒，现报道如下。
神经梅毒是苍白螺旋体侵入中枢神经系统，引起神经组织及血管病变的慢性中枢神经系统疾病，起病隐袭，临床表现多样化，个体差异大，大部分病例无明显症状，并且具有自限性，较罕见，易误诊。2006~2015年收治2例曾误诊的神经梅毒，现报道如下。
1. 病例资料
病例1：女，74岁。因阵发性头晕半个月伴进行性加重1周入院。半个月前无明显诱因下出现阵发性头晕，一天发作多次。体格检查：神志清楚，GCS评分15分，神经系统未发现阳性体征。既往史、个人史无特殊，病人女儿有海绵状血管瘤史。
入院后行头颅MRI平扫+增强：左侧中脑大脑角见一类圆形T1像高信号灶，境界不清，长径约13 mm，T2像为混杂信号影，周围为环形低信号；增强后病灶未见明显强化（图1A），高度怀疑海绵状血管瘤。术前血清及脑脊液梅毒螺旋体明胶凝集试验（treponema pallidum particle assay，TPPA）均阳性，脑脊液梅毒快速血浆反应素试验（rapid plasma reagent，RPR）为1∶8（+），人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体阴性。
在神经导航辅助下经左颞下入路手术。术中见病变外观灰白色，质地偏韧，血供中等，边界清晰，基底部附着于桥脑腹侧面。术中病理示纤维肉芽组织。全切除病变。术后病理示（桥脑）胶原增生伴片状钙化，脑组织充血水肿间质大量淋巴细胞浆细胞为主的炎细胞浸润，确诊梅毒树胶肿（图1B）。术后予以青霉素抗梅毒治疗，动态复查头颅CT及MRI示占位切除满意，术后血清及脑脊液TPPA均阳性，脑脊液RPR 为1∶4（+）。出院时，病人未诉头晕，左侧肢体肌力正常，右下肢肌力Ⅲ肌，右上肢肌力Ⅱ级。电话随访2年，未诉头晕，存在轻度言语不清，右侧肢体肌力已恢复。
图1 左侧中脑大脑角神经性梅毒术前MRI和术后病理表现A. 术前MRI增强扫描，病灶未见明显强化；B. 术后病理检查（HE，×100）
病例2：男，56岁。因左下肢麻木伴乏力3 d入院。3 d前无明显诱因突发左下肢体麻木，伴肌肉震颤，感头晕，症状持续渐进性加重。头颅CT：右顶叶梗死。体格检查：神志清楚，全身皮肤无皮疹，左下肢肌力Ⅳ级、痛觉过敏，病理征阴性。病人承认有不洁性交史，血清TPPA阳性，血清RPR阴性，HIV抗体阴性。
头颅MRI平扫+增强示：右顶叶皮髓质交界区见结节状占位性病变，约14 mm×11 mm×14 mm，T2像呈高密度，周围有低密度水肿带，增强后病灶呈结节状强化，存在脑膜尾征（图2A），诊断为脑膜瘤。遂行开颅手术切除病变，术中所见占位与硬膜粘连的十分严重，外观黄色，质地较硬。全切病变。术后病理示血管内皮细胞肿胀增生，大量浆细胞围管性、弥漫性浸润，肉芽组织周围有灶状、片状液化性坏死，确诊梅毒树胶肿（图2B）。术后静脉滴注青霉素钠（1 200万U，2次/d）20 d，出现赫氏反应，头痛逐渐消失。续以苄星青霉素240万U分侧肌肉注射，每周1次，连续3次。出院后随访2年，脑脊液查RPR为1∶4（+），左下肢麻木感完全消失，肌力Ⅴ级。
图2 右顶叶神经性梅毒术前MRI和术后病理表现A. 术前MRI增强扫描，病灶呈结节状强化，存在脑膜尾征；B. 术后病理检查（HE，×100）
2. 讨论
2.1 疾病概况及临床表现
现今全球，尤其在非洲和东南亚，梅毒持续危害着约3 640万人，且以每年1000万新病例的速度递增。在初期感染后3个月到1年半，各期梅毒均可发生中枢神经系统损害。根据病理类型可分为无症状型、间质型（包括脑脊膜梅毒及脑脊膜血管梅毒）、实质型（包括脊髓痨、麻痹性痴呆和视神经萎缩）和神经系统树胶肿。本文2例均为神经系统树胶肿。脑部梅毒树胶肿通常起源于脑组织凸面的硬脑膜和软脑膜或大脑基底部，引起类似于颅内肿瘤的症状体征，缺乏特异性。
2.2 诊断方法
本文2例诊断主要依据：①颅内占位压迫症状及体征；②头颅MRI平扫及增强发现病灶；③血清与脑脊液查TPPA及RPR阳性；④术后病理组织学检查综合分析后最终确诊。我们查阅文献发现，商永华等证实神经梅毒的脑干听觉诱发电位Ⅴ波潜伏期、Ⅲ~Ⅴ波峰间期均有延长，脑干听觉诱发电位（Ⅴ波潜伏期、Ⅲ~Ⅴ波峰间期）一定程度上可作为无症状神经梅毒早期损害的客观依据，有利于神经梅毒早期诊断，并且为临床治疗提供帮助。Yoon等认为梅毒螺旋体很少在脑部神经梅毒树胶肿中被发现，诊断困难，对螺旋体进行PCR扩增，这种定量检测对确诊很有意义。
2.3 治疗
因本文2例存在误诊，均采用开颅手术治疗，术中发现占位与硬膜、正常脑组织粘连的十分严重，小心地进行剥离显得尤其重要。根据梅毒的病理学特征，主要引起全身血管的炎性病变，神经梅毒即指脑血管受累，可使得颅内血管被广泛破坏，因此术中止血难度剧增，创面渗血几率变大，手术时间显著延长，存在术后迟发型出血、二次手术的风险。
于涛等报道3例手术治疗的神经梅毒，也是在误诊的情况下进行手术，并指出术前抗感染治疗能降低止血的难度。术后明确诊断后，均积极采用青霉素抗梅毒治疗。病情的缓解通常跟脑脊液细胞计数正常化以及蛋白的降低有关，如脑脊液RPR、TPPA的降低、转阴，预示着治疗取得良好效果。本文2例RPR结果在术后都有不同程度的降低，与病情好转契合，术后随访显示主要临床症状显著改善、消失，未见明显并发症，可见手术治疗效果值得肯定。
目前，抗生素治疗仍为治疗神经梅毒的首选方法。替代治疗药物十分有限，头孢曲松钠是潜在的可代替青霉素G治疗神经梅毒的药物，可强力对抗梅毒螺旋体，能有效穿透血脑屏障进入脑脊液，半衰期也较长，每天只需使用一次。
2.4 误诊原因分析及防范措施
神经梅毒临床表现多样，影像学和实验室检查的结果也不一致，容易与其他疾病混淆，再加上可伴有HIV感染、抗生素的广泛使用，尤其是β-内酰胺酶类药物的使用，使症状和病程不典型的神经梅毒越来越多。分析误诊的原因主要包括以下几个方面：
①神经梅毒发病率较低，梅毒树胶肿则更为罕见。
②专科医生思维局限，易导致误诊。
③临床表现及体征不典型。本文2例术中均见占位与硬膜、脑组织粘连十分严重，那么理论上推断，其临床表现必然会体现潜在的脑膜炎症，然而本文2例脑膜刺激征、颈抵抗均为阴性。
④病理表现变化大。经典梅毒树胶肿病变中央通常会有干酪性坏死，然而本文病例1未见坏死，病例2为灶状、片状液化性坏死。
⑤影像学检查结果缺乏特异性性。本文病例1 因女儿有海绵状血管瘤，头颅MRI T2像为混杂信号影，周围为环形低信号，此为海绵状血管瘤的特征性表现，遂误诊为海绵状血管瘤；病例2头颅MRI影像有“脑膜尾征”，此为脑膜瘤的特征性表现，也导致误诊。我们复习文献发现部分病人影像学表现结果甚至可以完全正常。
⑥脑脊液和血清学检查存在假阴性。本文病例1术前RPR试验阳性，而病例2则为阴性。值得一提的是，目前尚没有一项实验研究证实某个单一筛选试验就足够敏感、特异诊断神经梅毒。因此，鉴别神经梅毒和脑肿瘤仍是个巨大挑战。加强病人既往史的询问，合理的临床怀疑，是避免误诊的关键。鉴于梅毒为性传播疾病，这就对医生询问病史的技术性提出了很高的要求。仅凭临床表现、辅助检查难以做出诊断，想靠单一的诊断方法确诊是十分困难的，必须综合分析判断。伴随着神经梅毒发病率的逐年增加，术前加强筛查梅毒可减少误诊，并降低手术风险与难度。
原始出处：
孔祥宇,钱志远.神经梅毒2例误诊分析[J].中国临床神经外科杂志,2018(05):359-361.
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