NEJM：前列腺癌近距离放射治疗后出现肛门二重癌
2017-04-08 刘婧 肿瘤资讯
前列腺癌近距离治疗后是否会发生二重癌，在学界中一直存在着争议，本文以一种个案的方式给予医生以提醒，只要有二重癌发生的风险存在，充分的告知和沟通就不应疏忽。病史回顾：Dr. Theodore S. Hong： 一名74岁有前列腺癌近距离治疗史的患者，因出现长达6个月的直肠出血而于院外诊所就诊。在6个月之前，患者状态良好，直到他发现自己大便时混有少量鲜血。在此次评估前2个月，患者大便变细。在评估的
前列腺癌近距离治疗后是否会发生二重癌，在学界中一直存在着争议，本文以一种个案的方式给予医生以提醒，只要有二重癌发生的风险存在，充分的告知和沟通就不应疏忽。
病史回顾：
Dr. Theodore S. Hong： 一名74岁有前列腺癌近距离治疗史的患者，因出现长达6个月的直肠出血而于院外诊所就诊。在6个月之前，患者状态良好，直到他发现自己大便时混有少量鲜血。在此次评估前2个月，患者大便变细。
在评估的时候，患者自诉每天都有排便，无腹痛及体重下降。在近距离治疗后起初的3年内，患者进行了常规的肠镜检查，患者既往无肠道及手术病史。在此次评估的9年前，在筛查的过程中发现患者的前列腺特异抗原水平升高，随后患者进行了前列腺的活检。
Dr. Lawrence R. Zukerberg： 在前列腺活检过程中，分别在前列腺不同的部位取了5个标本(Fig. 1A)。在5个标本中，有4个来自前列腺右侧的标本和1个来自前列腺左侧的标本中发现了肿瘤细胞。两侧的肿瘤均为中分化腺癌。前列腺癌的评分使用的是Gleason等级评分系统。Gleason等级分为1到5级，等级越高说明侵袭性越强； 大部分前列腺癌就像本文所报道的案例一样，Gleason等级为3。在一个标本当中，可能有1个及以上的前列腺癌等级结果。总的Gleason 等级，为所测得的等级相加，因此本病例的活检标本两侧的总等级为6。
Dr. Hong： 影像学未发现转移的证据。患者通过碘125近距离治疗(总剂量为144 Gy)。患者同时患有高脂血症、肥胖、多发性光角化病，并进行了皮肤鳞状上皮细胞和基底细胞癌的切除。 患者口服药物为阿托伐他汀和阿司匹林（每天81mg ）。患者无已知的过敏，偶有饮酒，从不吸烟。患者已经退休，独居，曾经在办公室内工作。有两个姐姐，癌症去世，另外一个姐姐在69岁时因非霍奇金淋巴瘤去世。
患者的检查情况尚可，心脏有收缩期杂音 (grade 2/6)，有外痔，有轻到中度的腹壁多脂症，无脏器肿大。腹股沟触诊正常，无淋巴结疾病。踏板脉冲是正常的，无腿部水肿。直肠检查发现患者直肠右下侧壁有一个肿块，从直肠后侧壁距离肛周1cm延伸到右下侧壁，总长约4cm。该肿块位置固定，存在溃疡。肛门镜检查结果提示 ，在肛门右侧壁上有一个肿块，刚好在齿状线上。全血细胞数、血尿素氮水平、癌胚抗原均正常。
Dr. Hong： 在对患者病史进行总结及回顾后，我们对患者的诊断及处理进行了讨论。
处理的讨论
Dr. Paul C. Shellito： 我第一次见到患者是在办公室。除了对患者进行直肠镜和肛门镜检查外，还进行了乙状结肠镜的检查，发现在直肠下段右侧肠壁有一个包块。13天后，结肠镜发现了一个较为牢固的盲肠息肉（直径1 cm），我将其进行切除，并在左侧壁上发现了中度的肠道憩室。为了确认息肉的性质，我进行了活组织检查，最后确认盲肠息肉的性质为管状腺瘤。
前列腺癌的治疗
Dr. Phillip J. Gray： 对于像本例一样的低风险前列腺癌患者，有着令人眼花缭乱的治疗方案可供选择，包括：观察、根治性前列腺癌切除、放疗等。放疗包括外照射和近距离放疗。外照射的手段包括调强放疗和立体定向放疗，近距离放疗可以分为高剂量率或低剂量率源。在本例中，患者使用的是碘-125粒子进行近距离放射治疗。
尽管各个粒子的放射剂量衰减迅速，但不可避免的是邻近的组织，比如膀胱或直肠会受到照射。放射相关性肿瘤的发生与放疗的剂量及受照组织的体积有关。但是，许多研究者喜欢线性无阈值模型。该模型预测任何剂量下的放疗都不安全，而二重癌发生的风险随着照射剂量的增加而稳步提高。研究放疗相关的肿瘤发生十分困难，因为往往需要随访数十年的时间。建模研究表明，与其他放疗手段相比，前列腺癌近距离治疗是所有导致放疗相关二重癌中风险最低的治疗手段。回顾性研究对进行了前列腺近距离治疗和根治性前列腺癌切除术的患者进行了比较，其结果是混杂的。有些研究表明，近距离治疗并没有明显增加二重癌的发生率，而另一些研究则表明近距离治疗明显增加了二重癌的发生率，特别是在年轻的患者群体当中。尽管这类治疗二重癌的发生率低于1%，也应对所有进行放疗的患者进行告知。
在患者进行前列腺癌近距离治疗9年后，患者出现了肛门癌。
肛门鳞状细胞癌的治疗
Dr. Jill N. Allen： 对于患者局部肛门鳞状细胞癌，其治疗目的是明确的。放化疗同步进行是基于化疗能对肿瘤本身或放疗进行增敏的原理，同步放化疗是目前的标准治疗，而手术则留在放化疗后有病灶残留或肿瘤复发时使用。我们目前使用的化疗方案是1970年由Nigro 及其同事制的，患者的化疗方案为在第1天接受丝裂霉素C的化疗，并在第1至4天连续静脉输注氟尿嘧啶同时放射治疗。如果在第一次疗程中没有发生骨髓抑制、腹泻和皮肤毒性等副作用，则在第29天至第33天重复该周期。在最初的试验研究中，假定患者在放化疗后进行手术； 然而，当在第一个患者放化疗之后进行腹主动脉切除术时，没有发现残余肿瘤，因此提示研究者对于放化疗后有残余肿瘤的患者，应修改方案，以保留切除术。
在欧洲癌症研究和治疗组织 (EORTC)及英国癌症研究协调委员会（UKCCCR）所进行的试验中，联合使用了丝裂霉素－C和氟尿嘧啶进行化疗的肛门鳞状细胞癌的患者，其局部控制率及5年生存率均要优于单独放疗的患者。在另一项实验中，使用丝裂霉素－C和氟尿嘧啶进行化疗的患者，比单独进行氟尿嘧啶化疗的患者，其5年无疾病进展生存率更高。 同样的是使用丝裂霉素－C和氟尿嘧啶进行化疗的患者，其5年无疾病进展生存率要优于顺铂诱导化疗后使用顺铂－氟尿嘧啶进行同步放化疗的患者。然而，丝裂霉素仍然存在于化疗方案之中，尽管它对放疗的增敏效果差，同时还可能导致血液、肠道及消化系统毒性。
由于盆腔存在淋巴结的病变，患者的分期定为IIIA期（T2N1，根据美国癌症分期系统联合委员会），局部病变患者的5年生存率为58%。基于以上因素，我们选择了同步放化疗治疗，由于患者曾进行前列腺癌近距离治疗，我们考虑若再进行放疗可能会增加放射暴露，因此考虑在肛门手术切除后，进行化疗。
原始出处：
Hong T S， Gray P J， Allen J N， et al. Case 39-2016： A 74-Year-Old Man with Rectal Bleeding and a History of Prostate Cancer.the new england journal of medcine. 2016， 375.
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