超声乳化白内障吸除术

超声乳化白内障吸除术

　　[适应证]

　　一般来说，凡适合作囊外白内障摘除术的病例，均可行超声乳化吸除术。但在病例选择上，应根据自身技术条件，确定相对选择标准。

　　下面一些情况，应作选择时参考：

　　1.瞳孔　术前散大瞳孔至少不小于6mm为安全。初学者切不可选择小瞳孔病例。

　　2.角膜　角膜完全透明是作好超声乳化术的基本条件。角膜局限性混浊、变性及有其他影响其透明性的病变，均不宜作本手术。

　　3.前房深度　术中必须保持前房有足够深度，故顽固性浅前房者，在选择病例时应作慎重考虑。

　　4.晶状体核硬度　初学者应选择核硬度适宜的病例，随着熟练程度的不断提高，可不断扩大选择范围。

　　[禁忌证]

　　1.有极硬度核（黑色核或部分深棕色核）白内障，脱位或半脱位的白内障不适合行超声乳化吸除术。

　　2.角膜混浊，顽固性浅前房，瞳孔强直，小眼球小角膜等。

　　[术前准备及麻醉]

　　同现代囊外白内障摘除术。

　　[手术步骤]

　　1.切口　沿上方角膜缘剪开结膜约6mm，向后剥离暴露巩膜，充分止血。距角巩膜缘后2mm，作平行地缘部的巩膜板层切开，深度约1/2巩膜全厚，长度应根据欲植入的晶状体大小而定。自切口向角膜缘方向作潜行剥离，进入透明角膜内1mm，形成巩膜隧道（图1）。

图1	图2

　　以3.2mm穿刺刀穿刺进入前房，以形成有自闭功能的活瓣式内口（图2）。

　　巩膜外口亦可作成直线形成反眉状。

　　2.撕囊　连续环形撕囊术（continuous circular capsulorhexis,CCC）是典型的超声乳化术的相关技术。

　　以截囊针在近正中部前囊膜作一小三角瓣，反转游离侧，以截囊针轻轻拉住反转的囊膜片，按预定方向作环形撕拉，使撕裂作连续的弧形延伸，直至形成6mm直径的圆形撕开。撕囊过程中，应不断更换牵拉点和撕拉方向，避免向赤道部放射（图3）。

图3	图4

　　侧面观察如（图4）。

　　以上过程如以撕囊镊来完成，将变得更加容易。

　　3.水分离术　撕开前囊膜后，以注水钝针头自9∶00或3∶00时钟位的前囊膜瓣下注入BSS。注水时采用轻轻的脉动方式，借助水的脉动冲击，使前囊膜和囊下皮质分离。

　　用同样的方法可使浅层皮质和深层皮质、深层皮质和核上皮质，以至于核上皮质与核充分分离，以利于随后的乳化的进行（图5）。

图5	图6

　　4.晶状体乳化　扩大内切口至3.2mm，伸入乳化头，按预定方式依次对核进行乳化吸出。乳化的基本动作是雕刻（sculpting），即以乳化头释放的能量将晶状体核击碎成乳糜状（图6）。

　　如何将整个晶状体核依次乳化并吸出，是一个非常复杂的问题，除要求有熟练的基本操作技术以外，还应掌握一些特殊的技术动作。随着超声乳化整体技术的不断完善，针对操作中遇到的各种情况（如核硬度的不同），创新了一大批不同的新方法。每一种新方法均不具有绝对的独立性，在整体技术中应是相互穿插，相互渗透。

　　比较实用的技术动作有如下几种。

　　牛角面泡法（croissant）自晶状体正中开始，分别向两侧偏外下方雕刻，形成牛角面包样沟槽，加宽加深到一定程度后，旋转180°，再重复这一过程。最后以一般乳化方法将残余部分乳化吸除（图7）。

图7	图8

　　旋转木马法（carousel）将晶状体中心部雕薄后，乳化头退于上方瞳孔级；中断灌注，同时以乳化头稍向下倾斜，随着晶状体核上极翘起，顺势插入晶状体核后面并恢复灌注。此时即可以乳化头沿核赤道部切线方向乳化晶状体核，晶状体核将以旋转木马方式旋转，被由外向内逐层乳化吸除（图8）。

　　切削翻转法（chip and flip）将晶状体正中雕薄成碗状后，使其翻转，从后面将核的其余部分乳化吸除（图9）。

图9	图10

　　雕刻翘起法（sculpt and tilt）将晶状体正中雕薄成碗状后，自上方将残余薄片翘起，并逐一乳化吸除（图10）。

　　分而治之法（divided and conguer）正中自上而下沿晶状体核表面作雕刻动作，不断加深加宽，直至形成深达后面核上皮质的纵形沟槽，再借助辅助器械与乳化头协同，将其一分为二。然后依次将1/2碎块乳化吸除（图11）。

图11	图12

　　十字交叉法（crisscross）是分而治之法的发展。即以同样的雕刻动作，作成十字形沟槽后，借助辅助器械将其分成四块，而后依次将碎块乳化吸除（图12）。

　　拦截劈裂法（stop and chop）在高负压低能量条件下，将乳化头直接插入晶状体核部分，自辅助切口伸入特制器械（如chopper），从核下极绕过，向乳化头固定方向劈切，使之裂开。旋转一定角度重复这一动作，可使晶状体核劈成若干碎块，然后将其逐一乳化吸除（图13）。

图13	图14

　　切削劈裂法（chip and chop）先将核正中部削薄成碗状，然后借助特别器械，采取近似于拦截劈裂的方法，将残余部分劈裂成若干碎块，再依次乳化吸除（图14）。

　　5.清除皮质　以机械注-吸器清除皮质，其基本操作原则与手动注-吸器大致相同，惟吸力较大，极易吸破后囊膜，操作时应十分小心。

　　[术中注意事项]

　　1.切口必须规范，过大会因为漏水而难以保持正常前房深度，过小将使灌注淤塞，影响乳化头冷却和前房形成；靠前将影响操作；靠后易引起出血。

　　2.整个操作应在有足够的前房深度下进行，注意保护角膜内皮和瞳孔缘。一旦吸住虹膜，应即刻启动回吐功能，避免牵拉和继续操作。

　　3.操作中一旦发现后囊膜破裂，应停止乳化，检查破损部位及程度并采取相应的保护措施，切忌试图用乳化头清除脱出的玻璃体。

　　4.雕刻是在负压吸引条件下进行的动作，切不可力图提高效率而压迫或推动晶状体核，这样作极易使晶状体核或碎块被压入玻璃体腔。

　　5.超声能量并非越高越好，水流量亦非越大越好，应根据核的硬度作恰如其份地设定。在雕刻中，亦要根据不同部位、推进速度、吃进深度等随时调整脚踏板3档位深度，这种情况有如司机靠踩油门调整车速一样。

　　6.晶状体核碎块如残存于眼内，会引起术后持久的炎症反应，故应彻底清除。由于小碎块随行能力差，故可随湍流激过滚动，难于捕捉。此时应停于2档注-吸位，靠负压吸牢碎块后，再以极小的超声能量将其乳化吸除。

　　7.一旦晶状体核掉入玻璃体腔，不可以乳化头伸入玻璃体腔试图去吸晶状体核，因此时玻璃体会堵塞入口。如旋以超声能量，核非但不会被拉回，反而会被弹出，应予避免。此时应取出乳化头，按常规方法将碎块取出。

　　[术后处理]

　　同现代囊外白内障摘除术。